神經(jīng)外科麻醉與研究進(jìn)展

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1、神經(jīng)外科麻醉進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科(100050)王保國(guó)彭宇明一、麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響1.吸入麻醉藥吸入麻醉藥都?jí)埣幽X血流(CBF)和降低腦氧代謝(CMR02),在一定范圍內(nèi)，CBF/CMR02的變化與濃度大致成點(diǎn)線(xiàn)關(guān)系，其屮以氟烷對(duì)腦血流的擴(kuò)張效應(yīng)最強(qiáng)，安氟瞇次Z,氧化亞氮、七氟瞇和異氟瞇作用最弱。在1.5MAC的麻醉濃度卜，氟烷和安氟瞇分別增加CBF66%和35%,而七氟讎和異氟瞇對(duì)CBF幾乎沒(méi)有影響。氟烷和安氟瞇明顯損傷CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，而異氟瞇對(duì)英影響輕微。在1.0-1.5MAC的麻醉濃度下，氟烷、安氟儲(chǔ)、異氟儲(chǔ)和七氟

2、瞇大約分別使CMR02降低25%、34%、50%和50%c2.靜脈麻醉藥除氯安酮以外，其他所有靜脈麻醉藥均對(duì)屮樞神經(jīng)呈劑量依賴(lài)性的降低CBF、CMRO2和顱內(nèi)壓。巴比妥類(lèi)藥物優(yōu)于抑制屮樞神經(jīng)的電活動(dòng)而最大限度的降低CMR02,至今仍是神經(jīng)保護(hù)的主要藥物。異丙酚、咪卩坐安泄和依托瞇脂均收縮腦血管，成劑量相關(guān)性的降低CBF、CMRO2和顱內(nèi)壓，保持CBF對(duì)PaCO2的相關(guān)性,保護(hù)離子通道和細(xì)胞膜的完整性，維持血腦屏障功能。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明冇腦保護(hù)的作用。咪呼安定是新刑苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑，其作用時(shí)間短、安全，術(shù)后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗

3、，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼對(duì)CBF和CMRO2的作用明顯受復(fù)合用藥的影響，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，對(duì)CBF和CMRO2無(wú)明顯影響或CBF輕度增加，在與氧化亞氮、氟烷和安定復(fù)合應(yīng)用時(shí)，芬太尼能明顯降低CBF和CMRO2o：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，它們具有起效快、藥效強(qiáng)、毒性低、安全范I韋I廣的特點(diǎn)。這三種藥起效時(shí)間、藥物作用時(shí)間及蘇醒時(shí)間均短于芬太尼，反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。單次靜注或加快滴注能迅速控制麻醉和手術(shù)中突然出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用早劑量依賴(lài)刑，對(duì)肝、腎功能無(wú)損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢

4、復(fù)迅速，降低了術(shù)后呼吸管理難度。舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)CBF和CMRO2呈劑量相關(guān)性抑制。應(yīng)用阿芬太尼后，腦血管對(duì)PaO2、PCO2和MAP變化的反應(yīng)性影響很小，腦血管自動(dòng)調(diào)：節(jié)的上卜“閾值”與對(duì)照值無(wú)明顯差異，但CMRO2降低。嗎啡一般不用。1.局麻藥在20分鐘內(nèi)靜注普魯卡因750mg,對(duì)人體的CBF動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。利多卡因除具有突觸傳遞抑制作用,還具有膜穩(wěn)定作用，從而降低膜離子泵負(fù)擔(dān)作用和CMRO2o據(jù)此認(rèn)為利多卡因具有較巴比妥類(lèi)更強(qiáng)的腦保護(hù)作用。5.肌肉松弛藥肌松約不能通過(guò)血腦屏障，從而對(duì)腦血管無(wú)直接作用，但肌松藥可降低CVR和靜脈回流阻力，從而ICP

5、下降，但若肌肉松弛中患者血壓升高，可進(jìn)一步增加顱壓高的患者的ICP。應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)，因骨骼肌肉呈束收縮，CBF可增加至對(duì)照水平的151%,并持續(xù)15分鐘，在15?20分鐘Z間，CBF降至對(duì)照值的127%,然后恢復(fù)至對(duì)照水平。應(yīng)川琥珀膽堿后腦電圖顯示有喚醒反應(yīng)，可能系肌梭的傳入興奮所至。阿曲庫(kù)胺的代謝產(chǎn)物N■甲四氫罌?粟堿，具有腦興奮作用，大劑量時(shí)可使腦電圖轉(zhuǎn)化成喚醒形式，但并不明顯影響CBF和CMRO2。二、常用的神經(jīng)外科麻醉方法1.全身麻醉全身麻醉使神經(jīng)外科常用的麻醉方法，全麻一般分為麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)三個(gè)階段。（1）麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。臨床

6、上多采用復(fù)合用約的方法，常用鎮(zhèn)靜催眠藥十肌肉松弛藥+克服插管反應(yīng)藥，如芬太尼4-8ug/kg、維庫(kù)漠胺0.1-0.12mg/kg和異丙酚2ug/kg或依托咪脂0.4-0.5mg/kgc盡量避免插管反應(yīng)，遇冇困難插管的患者，可考慮纖維光導(dǎo)喉鏡輔助插管。（2）麻醉維持：若為吸入維持，可根據(jù)患者情況，吸入1-1.3MAC的異氣瞇、七氟瞇等，1MAC的吸入濃度對(duì)神經(jīng)外科于術(shù)比較適當(dāng)，癲癇患者避免吸入安氟儲(chǔ)。若為T(mén)IVA,可權(quán)衡藥物Z間的相互作用，持續(xù)時(shí)間、有無(wú)蓄積作用等，將鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、應(yīng)激反應(yīng)抑制藥?kù)`活聯(lián)合應(yīng)用。如持續(xù)異丙酚5-6mg/kg/h,

7、根據(jù)需要間斷給了靜注芬太尼0.1-0.2mg等。若為靜吸復(fù)合麻醉，可采用低濃度（0.5-0.8MAC）吸入麻醉藥與小劑量靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥復(fù)合，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。此外，目標(biāo)控制輸注即TCI的發(fā)展，使得麻醉的誘導(dǎo)、維持成為一個(gè)有機(jī)的整體，我們通過(guò)在神經(jīng)外科手術(shù)患者應(yīng)用BIS反饋控制Propofol靶控輸注，尋找到了適合神經(jīng)外科手術(shù)不同于術(shù)步驟的適宜靶濃度，即在術(shù)前期、開(kāi)顱期、顱內(nèi)期和關(guān)顱期propofol的血漿靶濃度分別為3.2ug/mk3.2ug/ml>3.0ug/ml和3.2ug/ml。（3）麻醉蘇醒：異丙酚靜脈麻醉的蘇醒快而且穩(wěn)定,盡力避免吸入麻醉藥

8、蘇醒過(guò)程中的副作用。為防止PONV,手術(shù)結(jié)束時(shí)可靜注恩丹西酮4mg或格拉司瓊3m