外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)生堡控經(jīng)處型苤圭!塑!生!旦筮絲鲞筮!塑g!i!』盟!!翌!!垡：!些翌!盟!螋!：!!!：!蘭：盟!：!外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹劉佰運(yùn)江基堯張賽1．手術(shù)適應(yīng)證：(1)嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯；(2)急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者；(3)彌漫性腦水腫、腦腫脹；(4)外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳散大者。2．手術(shù)方式：(1)一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性高顱壓病人；(2)雙額冠切大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳或彌漫性腦水腫、腦腫脹，無(wú)明顯中線移位的頑固性高顱壓病人。3．手術(shù)操作：(1)一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱操作技

2、術(shù)(圖1)：①體位：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45。，手術(shù)側(cè)肩下墊高20。；②頭皮切口：起自顴弓向上一耳屏前1．5cm一繞過(guò)耳廓一繞頂結(jié)節(jié)后一至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前一至前發(fā)際一形成大“?”形皮瓣；③骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2era，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)幕上顱骨的2／3以上面積，平均12cm×5era大?。虎苡材ぃ骸笆弊只蚍派錉罴糸_(kāi)硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成形縫合；⑤顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂、壞死組織，止血確實(shí)；⑥術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成形縫合，以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊

3、筋膜或人工硬膜補(bǔ)片；⑦術(shù)后逐層縫合顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和(或)硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。(2)冠切雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)(圖2)：①體位：病人平仰臥位，頭正中位，墊高約15?！?0。；②頭皮切口：沿冠狀縫畫(huà)線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓；③骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣；④前端“十”字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮。硬膜剪開(kāi)的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成形縫合；⑤顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂(壞死)腦組織，止血確實(shí)；⑥術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減

4、張成形縫合或硬膜直接縫合(當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后顱．手術(shù)技術(shù)．壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí))；⑦術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后放置皮下和(或)硬膜下殘腔引流管，引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。(3)關(guān)于骨瓣的去留：大骨瓣開(kāi)顱不等于去大骨片減壓，是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還要參考術(shù)前的病情程度。有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：①單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無(wú)血運(yùn)，無(wú)腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)；②在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓

5、不高者可以行骨瓣復(fù)位。4．大骨瓣開(kāi)顱的優(yōu)缺點(diǎn)：一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能清除約95％單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫、壞死組織，并能達(dá)到下列手術(shù)要求：(1)清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；(2)大骨窗包含額、顳骨，故可以清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；發(fā)現(xiàn)并控制前顱窩、中顱窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等；(3)由于骨窗靠近中線，可以發(fā)現(xiàn)并控制矢狀竇橋靜脈以及巖竇撕裂出血；(4)如需要去骨片時(shí)，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。冠切雙額大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能達(dá)到：(1)能同時(shí)清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫、壞死組織；(2)發(fā)現(xiàn)并處理前1／3上矢狀竇

6、的撕裂出血；(3)如需要去骨片時(shí)，可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮，達(dá)到更好的減壓效果。大骨瓣開(kāi)顱的缺點(diǎn)是較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多；術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫、腦膨出、腦移位、積液、切口疝、癲癇、感染等并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道(中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：37—40)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱相比并發(fā)癥無(wú)明顯增加。5．大骨瓣開(kāi)顱需注意的的問(wèn)題：(1)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指證，對(duì)于局限性的腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孑L散大者，建議不選擇大骨瓣開(kāi)顱術(shù)；(2)做一側(cè)圖1a．切口線；b．骨瓣范圍；c．硬膜“十”剪開(kāi)后；d．硬膜減張縫合作者單位：100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬

7、天壇醫(yī)院神經(jīng)外科(劉佰運(yùn))；I：海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科(江基堯)；天津武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(張賽)萬(wàn)方數(shù)據(jù)主堡盟絲處型苤壹!塑!生!旦笙絲鲞笙；塑g塹!』墮型竺型垡：E!!里!盟!塑!：!!!：絲：盟!：!圖2a．切口及骨瓣范圍；b．矢狀竇結(jié)扎；C．硬膜矢狀實(shí)及大腦鐮剪開(kāi)點(diǎn)；d．硬膜減張縫合后額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，應(yīng)距離中線2em開(kāi)骨窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血；(3)做一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適?目前仍無(wú)定論。筆者建議骨窗開(kāi)至平顴弓上緣為宜，以便于后期的