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《護(hù)理文書(shū)的缺陷原因分析與對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理文書(shū)的缺陷原因分析與對(duì)策隨著醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任倒置以及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的實(shí)施，醫(yī)患雙方法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，醫(yī)療護(hù)理糾紛呈明顯上升趨勢(shì)。護(hù)理文書(shū)是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時(shí)，它是支持醫(yī)院、醫(yī)牛、護(hù)士公正的評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。為進(jìn)一步捉高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,防范醫(yī)療護(hù)理糾紛，通過(guò)纟［I織護(hù)士長(zhǎng)每周深入科室抽查病丿力，查對(duì)患者，分析缺陷原因，提出對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法2004年2月至2005年2月，隨機(jī)抽取正在住院病歷100份，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
2、及《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)，檢查過(guò)程中及吋糾錯(cuò)反饋，并利用晨會(huì)、講座，分析、反饋?zhàn)o(hù)理文書(shū)中存在的缺陷原因，提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策，有效地提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范水平，回避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2護(hù)理文書(shū)缺陷的表現(xiàn)2.1體溫單體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致;患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫(xiě)入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；術(shù)后天數(shù)漏記或記錄有誤；未記錄灌腸后大便次數(shù)；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短細(xì)脈患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記
3、錄或記錄與病情不相符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。2.2醫(yī)囑單上的相關(guān)記錄醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，其屮需要護(hù)士記錄的部分是執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)丄簽名［1］。常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為醫(yī)生代替護(hù)丄簽字、護(hù)士代替護(hù)士簽字、漏簽字、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)丄執(zhí)行時(shí)間不一致。2.3于術(shù)護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容不完整、有漏項(xiàng)；于術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)未粘貼于記錄單背面；手術(shù)中追加的器械、敷料未及時(shí)記錄；器械護(hù)士、巡回護(hù)士未在記錄單上簽全名或漏簽名；術(shù)畢巡回護(hù)士未將記錄單放于病歷內(nèi)一同送回病房。2.4護(hù)理記錄單護(hù)理記錄
4、與患者的病情、診療護(hù)理的常規(guī)不符寫(xiě)內(nèi)容不符合患者診療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程，如護(hù)士執(zhí)行1例重患者“冒腸減壓”的醫(yī)囑，在護(hù)理記錄單上只簡(jiǎn)單記錄胃管引流通暢，而沒(méi)冇具體的引流量、顏色、性狀及時(shí)間的記錄；護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，執(zhí)行了醫(yī)囑但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄；護(hù)理記錄本身記載的矛盾，如在體溫單體重欄上記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”；護(hù)理記錄缺失、缺頁(yè)、少項(xiàng)、執(zhí)行醫(yī)囑未記載；護(hù)理記錄缺乏客觀性，如1例急性心肌梗死患者在半個(gè)月的護(hù)理記錄屮，有數(shù)次的記錄重復(fù)了上述診斷和每天用藥情況，缺少患者住院期間護(hù)理過(guò)程的
5、觀察描述，未能反映患者有什么癥狀和護(hù)理問(wèn)題，采取了什么措施，有什么效果；護(hù)理記錄字跡不清、陳述不清、隨意涂改、冋顧性記錄、虛填觀測(cè)結(jié)果、重抄護(hù)理記錄、隨意簽名、代簽名等；病情變化、護(hù)理措施、異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等都不做反饋記錄。3原因分析與干預(yù)措施3.1法律意識(shí)淡薄，護(hù)理書(shū)寫(xiě)的自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)因護(hù)理記錄的缺陷，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用，將使護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛屮承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任［2］。因此，需加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，從法律角度規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，耍求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、與醫(yī)療文件
6、同步的原則，禁止漏記、錯(cuò)記、涂改、刪除、丟失、主觀臆造、隨意篡改等，牢固樹(shù)立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。對(duì)與護(hù)理有關(guān)的潛在性法律問(wèn)題加以仔細(xì)分析研究，增強(qiáng)護(hù)士工作的預(yù)見(jiàn)性，在日常護(hù)理工作屮處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的護(hù)理行為是必要的，是合乎法律法規(guī)的，盡量減少醫(yī)療糾紛。3.2責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏良好的職業(yè)道德有些護(hù)士工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，忙于應(yīng)付各種常規(guī)治療，不能完全做到及時(shí)的將護(hù)理措施進(jìn)行記錄，常常是臨下班時(shí)冋顧性地將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理扌酋施進(jìn)行記錄，有時(shí)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記；有些護(hù)士為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)
7、量或應(yīng)付檢查，將沒(méi)有觀察到的護(hù)理內(nèi)容或沒(méi)有及時(shí)評(píng)價(jià)的治療、護(hù)理效果作了記錄。因此，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的索質(zhì)教育，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，發(fā)揚(yáng)“慎獨(dú)”粘神，樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)思想，認(rèn)真自覺(jué)地對(duì)待每項(xiàng)護(hù)理工作，既要保護(hù)患者的利益，也要保護(hù)自身的利益，消除各種不安全因素，確保護(hù)理安全。3.3綜合素質(zhì)偏低護(hù)理人員的素質(zhì)高低是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)。出丁?護(hù)理人員的綜合素質(zhì)羞，刻板地照搬書(shū)本上的護(hù)理措施，不管實(shí)際工作中是否實(shí)用、能否落實(shí)，甚至光寫(xiě)不做，從而造成被動(dòng)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士們能在完成大量的臨床工作及缺少時(shí)間的情況下，將
8、自己的護(hù)理行為和與患者相關(guān)的問(wèn)題寫(xiě)入護(hù)理文件，保持時(shí)間與書(shū)面文字表達(dá)在同一個(gè)較高水平上是現(xiàn)代護(hù)士應(yīng)該必須掌握的一項(xiàng)技能［3］。因此，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)上進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)及護(hù)理“三基”訓(xùn)練，鼓勵(lì)護(hù)士參加大專、本科自考和函人再教育，選派業(yè)務(wù)骨干外出參加各類專業(yè)講座學(xué)習(xí)、進(jìn)修深造，不斷拓寬理論水平，以獲得國(guó)內(nèi)外新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)、新觀念,培養(yǎng)臨床護(hù)理
