[精品]內(nèi)科完整病歷范文(完整)

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1、內(nèi)科完整病歷范文作者：佚名更新日期：2009年05月22口來源：醫(yī)范文網(wǎng)收集吸引力：3924入院病歷姓名辛志強性別男年齡60歲婚否已婚工作單位職業(yè)住址上海市風陽路716號入院日期2008-3-11,10:00病史采取口期2008-3-11,10:00籍貫山東平原縣病史記錄口期2008-3-11,10:00民族漢病情陳述者木人主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現(xiàn)病史患者于1972年至1976年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時

2、雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后,感胸悶、心悸,休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m,即感心悸、氣急;同時易患''感冒",偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退,持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重,由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每口400?50

3、0ml,服利尿劑效果亦差，腹脹冋升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)卜仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為''風濕性心臟病〃，1976年發(fā)現(xiàn)有''房顫〃，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一立服地高辛，每口0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今口入院治療。過去史平時體質(zhì)較羌，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種己近30年。系統(tǒng)

4、冋顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無芳痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯門色泡沫樣痰，每口30?50ml,冬季加重，偶發(fā)熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外,1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高,20.0-21.3/13.3?16?0kPa,間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮丿慶瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神

5、錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及于-術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)。無外傷史。小毒及藥物過敏史：無。個人史出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，己病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml,近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分別于194&1951年病故，死I大I不明，四個姐姐及了女三人均健康，無類似病史。體格檢查一般情況體溫37.8°C

6、，脈搏92士/min，呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa,發(fā)育正常,營養(yǎng)屮等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、岀血點、血管蛛及肝韋。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、冇光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動白如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)哺孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部

7、：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無界常，鼻竇無壓痛。口腔：口唇輕度發(fā)紐、無皰疹，7

8、6屮犒。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無喪顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，冇少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大,無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂屆中。頸部柔軟，対稱，頸靜脈怒張，未見動脈杲常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約90。，胸壁無靜脈]]

9、

10、張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸動度增強。觸

11、診：兩側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈淸音，肺下界位丁?肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包靡擦感