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《冠脈介入治療》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、項目編號□□口口□□口口□□口口河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書申請技術(shù)名稱：冠心病介入治療技術(shù)申請單位：臨西縣人民醫(yī)院負責人：何澤軍申請日期：2012-3-22通訊地址：臨西縣玉蘭東路39號郵政編碼：054900承諾書一、本申請書的內(nèi)容均為真實信息；二、嚴格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應用信息，按期接受評估；四、如應用期間發(fā)生《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應用并上報衛(wèi)
2、生行政部門；五、如應用期間發(fā)生《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》第四十四條所規(guī)定情形的，報請衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核。六、申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的不再申請。項目負責人簽章:科室負責人簽:提交材料說明一、《申請書》各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字跡清晰易辨；二、“申請項目所在科室”，是指已經(jīng)在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中注冊存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的
3、附加材料：1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；2、開展該項目科室的醫(yī)護人員《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》和符合要求的培訓證書等復印件；3、與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》、《醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表》、《中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復印件；4、申請醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學倫理委員會審查報告復印件；5、申請醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）；6、申請技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消
4、毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應急預案；7、與申請技術(shù)項目相關(guān)的《知情同意書》；五、提交材料制作要求：1、使用A4紙雙面打印或復?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成《申請書》一冊1份；附加材料1份；并騎縫蓋申請醫(yī)療機構(gòu)的公章。2、《申請書》與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復印件須掃描制成JPG文件）。一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱臨西縣人民醫(yī)院登記號036201130535510151地址臨西縣玉蘭東路39號郵政編碼0549001矢院性質(zhì)帀綜合性醫(yī)院□專科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級二級甲等其它：法人代表黨彬聯(lián)系電話0319-8562335編
5、制床位300張開放床位300張在編醫(yī)護技248人申報負責人何澤軍手機13933736018傳真電話項目聯(lián)系人何澤軍手機13933736018辦公電話電子郵箱Ywj8506989@163.com傳真0319-8562324項目所在科室內(nèi)科科室床位數(shù)80張年住院人數(shù)1500近年開展該項日例數(shù)4二、項目所在科室情況（一）科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護士技術(shù)人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計亠咼級職稱中級職稱初級職稱合計級職稱中級職稱初級職稱2010226615422學丿結(jié)彳萬總計
6、人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌麥?010（二）主要工作人員情況姓名性別出生年月學歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間何澤軍男1964.09本科副主任醫(yī)師心內(nèi)科15梁振湖男1972.03木科副主任醫(yī)師心內(nèi)科10李長勇男1976.04本科主治醫(yī)師心內(nèi)科10李春雪女1973.05本科主治醫(yī)師心內(nèi)科10（三）項目負責人簡況姓名何澤軍性別男出生年月1964.09學歷、學位本科職稱副主任醫(yī)師職務科主任專業(yè)心內(nèi)科特長冠心病、高血壓病的治療聯(lián)系電話13933736018電子郵箱醫(yī)師抑1＜證書編號110130500000812從事該項目工作經(jīng)歷時間地點指
7、導老師參與例數(shù)備注該項目的專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注2011.03-2011.09河北省醫(yī)院馮巖興40專業(yè)工作（含主要工作成就、教學弓科研情況）簡述：參加工作以來，一直致力于冠心病、高血壓病的規(guī)范化治療，對于冠心病的診斷、分型、藥物治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，對于心絞痛、心臟病、心力衰竭的診治方面有獨特經(jīng)驗，曾先后到北京、石家莊知名醫(yī)院進修學習。（四）項目主要人員簡況姓名梁振湖性別男出生年月1972.03學歷、學位本科學士職稱副主任醫(yī)師職務專業(yè)心內(nèi)科專長冠心病的規(guī)范治療聯(lián)系電話13931930785電子郵箱醫(yī)師
8、執(zhí)業(yè)證書編號141130500000165從事該技術(shù)項目工作經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注參加該技術(shù)項目專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注2003-2004山東省立醫(yī)院張興華30專業(yè)工作（含主要工作成就、教學與科研情況）簡述參加工作以來，一直致力于冠心病、高血壓病、腎病的規(guī)范治療，對于冠心病、高
