大面積腦梗死25例臨床研究

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1、大面積腦梗死25例臨床研究文章編號：1009-5519(2007)17-2603-01中圖分類號：R5文獻標識碼：B我科于2003年3月?2007年3月共救治大面積腦梗死25例，就其臨床特點、治療原則及預后分析如下。1臨床資料1.1一般資料：本組病例男18例，女7例，年齡55?86歲，平均59歲。全部病例均為發(fā)現(xiàn)后24小時內就診，其中有高血壓病16例，既往有腦梗死11例，糖尿病12例，房顫3例。1.2臨床表現(xiàn)：25例患者中有6例在活動中發(fā)病，其余則在休息或睡眠中發(fā)病，其中栓子來源明確2例。20例患者發(fā)病后即表現(xiàn)不同程度意識障礙，均有間斷或持續(xù)的雙眼向病

2、側凝視等癇樣發(fā)作表現(xiàn)；5例神志清楚，24例患者出現(xiàn)病灶對側肢體癱瘓，肌力0?II級，1例輕癱試驗陽性，17例出現(xiàn)中樞性高熱，15例出現(xiàn)應激性潰瘍。1.3頭顱CT：6小時內頭顱CT檢查3例顯示額、穎、頂部略低密度影，同時出現(xiàn)間接征象表現(xiàn)同側腦溝、回飽滿,外側裂及側腦室受壓變窄，5例僅顯示間接征象。24?48小時復查頭顱CT全部病例顯影。2周內病灶內滲血5例。1.4治療方法：對于20例有不同程度意識障礙的患者主要采用積極脫水降顱壓，20%甘露醇125ml靜脈滴注，每4小時1次，同時根據情況加用速尿、白蛋白及地塞米松等輔助降顱壓?；颊呔韪纳莆⒀h(huán)藥物及預防

3、并發(fā)癥。1.5預后：25例患者中存活16例，1例呈植物狀態(tài)，死亡8例。2討論大面積腦梗死是指腦組織的梗死灶較大，大多為頸內動脈系統(tǒng)主干閉塞所致的腦梗死。據了解目前國內尚無統(tǒng)一的標準。通過本組病例，我們擬為大面積腦梗死的標準為大腦半球中大腦中動脈供血區(qū)或大腦前動脈、中動脈供血區(qū)的梗死。2.1臨床特點：（1）意識障礙發(fā)生率高，主要因為梗死面積大，顱壓高，中線結構受累對網狀上行系統(tǒng)壓迫所致。其存活率與意識障礙程度成正相關，輕者嗜睡，重者發(fā)病即昏迷。本組25例僅5例發(fā)病時意識清楚，而20例均表現(xiàn)不同程度意識障礙，占80%o（2）間斷或持續(xù)的雙眼向病側凝視等癇樣

4、發(fā)作發(fā)生率高，由于額眼運動中樞及其發(fā)出的纖維受累，故絕大部分患者出現(xiàn)癇樣發(fā)作，并隨著病情的好轉而恢復。（3）早期出現(xiàn)丘腦下部受累癥狀，且發(fā)生率高，與顱壓成正比。本組出現(xiàn)中樞性高熱17例，占68%；應激性潰瘍15例，占60%,其中有8例患者在入院時就出現(xiàn)中樞性高熱或應激性潰瘍。2.2治療情況：(1)院前救治：迅速評估病情、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、平穩(wěn)搬運患者，以盡量保持危重患者的生命體征平穩(wěn)。(2)溶栓治療是目前治療血管內栓塞最好的方法，但有著嚴格的適應證和禁忌證，在大面積腦梗死時用溶栓治療的危險性較大。我們認為目前基層醫(yī)院一定要根據自己醫(yī)院現(xiàn)有的

5、條件來決定是否使用溶栓治療。(3)早期、足量、聯(lián)合使用脫水劑是治療大面積腦梗死的關鍵。20%的甘露醇根據病情的需要125ml每4小時1次或每6?8小時1次，如果不能用甘露醇則可以用速尿、白蛋白、地塞米松等替代。(4)對于有癇性發(fā)作危險的腦卒中患者應保持其呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、維持正常體溫、糾正電解質紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫，但不推薦使用預防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療，孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗癇痙藥物；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進行處置；腦卒中發(fā)生2?3個月后再次發(fā)

6、生癇性發(fā)作則應按癲癇常規(guī)治療方法進行長期治療。(5)外科治療是一種脫水治療無效后的補充治療，幕上大面積腦梗死有嚴重的腦水腫出現(xiàn)惡性顱高壓、占位效應和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術。2.3預后：凡高齡、發(fā)病即昏迷、合并癥多者，常于腦水腫高峰期1周內死亡，幸存者亦多呈植物狀態(tài)。早期診斷,足量聯(lián)合應用脫水藥物是該病治療的關鍵，我們推崇甘露醇125ml每小時1次靜脈點滴，持續(xù)5?7天，可有效提高生存率。同時必須注意維持水電解質平衡及腎功能狀態(tài)。重癥者及時開顱瓣減壓，可進一步提高生存率。2.4康復治療：康復治療對腦血管病整體治療效果和重要性已被國際公認。據WHO

7、1989年發(fā)表的資料腦卒中患者經康復后第一年約60%可以達到日常生活活動能力，20%需一定幫助，15%需較多幫助，僅5%需全部幫助。在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復工作，這些數(shù)字的統(tǒng)計很鼓舞人心，需要醫(yī)務工作者在治療腦血管病時，不要只治療急性期而對恢復期工作就不關心。收稿日期：2007-05-10