快速心律失常治療進(jìn)展

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1、快速心律失常治療進(jìn)展一、室上性快速心律失常（一）房性心動過速1.治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。2.發(fā)作時治療目的:在于終止心動過速及控制心室率，可選用毛花甙c、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使心室率不致過快，可選用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓；對冠心病患者可選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對伴心衰患者，可考慮首選胺碘酮。對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，應(yīng)安置心臟起搏器。（二）室上性心動過速

2、1.急性發(fā)作的處理（1）非藥物治療：手法刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)食道快速心房起搏法及同步電復(fù)律。（2）藥物治療：維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮緩慢靜注，對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常者應(yīng)慎用。腺苷或三磷酸腺苷快速靜注，往往在10~40秒內(nèi)終止心動過速。毛花甙C靜注，起效慢，目前已少用。也可靜注地爾硫卓或胺碘酮，但終止陣發(fā)性室上速效率不高。用藥過程中要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2.對發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根治之（三）心房顫動1.房顫分類：能自行終止者為陣發(fā)性房顫；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。2.房顫治療1）控制心室率：永

3、久性房顫用藥物控制心室率，以減輕癥狀，保護(hù)心功能。常用藥物地高辛和β受體阻滯劑，必要時二藥可以合用。上述藥物控制不滿意者可換用地爾硫卓或維拉帕米。2）心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫持續(xù)時間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始，超過1年的持續(xù)性房顫者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即便轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。復(fù)律前應(yīng)查明可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲亢、膽囊疾病等。對房顫持續(xù)時間≥48小時或持續(xù)時間不明者，在復(fù)律前后都應(yīng)常規(guī)用華法令抗凝治療。（1）藥物復(fù)律常用有Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類抗心律失常藥物，包括口服胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因、奎尼丁、丙吡胺、索他洛

4、爾；靜脈用普羅帕酮、依布利特、多非利特和胺碘酮也可終止房顫。對于無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，靜脈應(yīng)用或口服普羅帕酮是有效和安全的，近年報道頓服普羅帕酮450~600mg可終止房顫發(fā)作，成功率較高。對于有器質(zhì)性心臟病和心功能不全的房顫患者則首選胺碘酮，小劑量應(yīng)用是相對安全的。陣發(fā)性房顫不伴預(yù)激綜合征患者可靜脈應(yīng)用毛花甙C，療效不佳時可靜注硫氮卓酮。索他洛爾也是治療陣發(fā)性房顫的有效藥物，副作用小，安全性好，推薦劑量為80~160mg/d。（2）電復(fù)律：陣發(fā)性房顫伴心室率過快，可引起血壓下降甚或暈厥，如合并預(yù)激綜合征及肥厚型梗阻性心肌病，則應(yīng)立即施行電復(fù)律，無電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。（3

5、）嚴(yán)重頑固的陣發(fā)性房顫可行永久性心房起搏。（4）植入型心房除顫器（IAD）初步應(yīng)用表明IAD轉(zhuǎn)復(fù)效果達(dá)80%以上。其適應(yīng)癥為癥狀性、非頻繁發(fā)作、持續(xù)時間較長而藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效的房顫，其優(yōu)勢可隨時準(zhǔn)確識別房顫并轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并同時預(yù)防電重構(gòu)。（5）射頻消融經(jīng)內(nèi)科藥物治療不佳時，考慮作迷宮式或線性消融術(shù)，對局灶性房顫（伴頻發(fā)房早的陣發(fā)性房顫）可做肺靜脈消融術(shù)。3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防90年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：對＜65歲，無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林，對≥1個高危因素者則用華法令；65~75歲，無高危因素者仍應(yīng)首選華法令，也可用阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華

6、法令；＞75歲一律用華法令，若不能耐受則可用阿司匹林。注：臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素有：高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（≥75歲）尤其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大（＞50mm）、左室功能下降（左室縮短率＜25%，LVEF≤0.40）。（四）心房撲動的治療房撲相對少見，一般將其分為兩型：Ⅰ型房撲：心房率為240~340次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，電生理檢查時可誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房下腔靜脈-三尖瓣峽部。射頻消融是首選治療方法，成功率達(dá)83~96%。Ⅱ型房撲：心房率為340~430次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)

7、F波直立，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。二、室性心動過速（一）非持續(xù)性室速：對于發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一，若電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，則主要治療是針對病因或誘因（如糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等），在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。經(jīng)上述治療效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可按持續(xù)性室速用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作。對電生理檢查能誘