不典型心肌梗死的臨床診治

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1、不典型心肌梗死的臨床診治摘要：目的:探討不典型心肌梗死的臨床特點(diǎn)，以提高臨床早期診治率。方法：收集我院2013年1月-2014年7月55例心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：誤診為急腹癥的20例，誤診為腦血管疾病的9例，誤診為肺心病的8例。結(jié)論：不典型心肌梗死的首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，對(duì)懷疑不典型心肌梗死者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、追蹤動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等，避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。關(guān)鍵詞：不典型心肌梗死誤診診斷及治療急性心肌梗死(AMI)是臨床常見(jiàn)病，典型的急性心肌梗死具有胸骨后疼痛，心電圖改變和心肌酶譜動(dòng)

2、態(tài)改變等典型臨床特點(diǎn)，一經(jīng)確診，及時(shí)治療多療效滿意。然而，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，無(wú)癥狀或者癥狀不典型心肌梗死約占13%?34.4%⑴，很容易漏診及誤診。本研究收集我院2013年1月至2014年7月急診及心內(nèi)科不典型心肌梗死病例55例，對(duì)其進(jìn)行臨床總結(jié)，目的在于提高對(duì)不典型心肌梗死的診治。1資料與方法1.1一般資料本組55例收集于我院急診及心內(nèi)科2013年1月至2014年7月經(jīng)心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白檢查均符合1979年急性心肌梗死WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男36例，女19例，年齡41-82歲，平均年齡63歲，無(wú)明顯發(fā)病誘因者24例

3、，有誘因者31例（其中情緒激動(dòng)18例、勞累8例，飲酒4例，用力排便1例）。既往史：高脂血癥18例，動(dòng)脈粥樣硬化癥23例，冠心病6例，高血壓病26例，心律失常2例。2.2臨床表現(xiàn)上腹部不適伴惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)為主要表現(xiàn)者18例，以咳嗽、咳痰、胸憋、呼吸困難不能平臥為主要癥狀者10例，以心悸、氣短心律失常為主訴者9例，以咽痛，頸部緊縮感為主要表現(xiàn)者3例，肩背酸痛者6例，以低血壓、休克者為明顯異常體征者2例。以暈厥、一過(guò)性失語(yǔ)、意識(shí)障礙為臨床癥狀者7例。1.3心電圖改變心電圖動(dòng)態(tài)觀察（每15?30min做心電圖1次）發(fā)現(xiàn)不

4、典型心肌梗死的臨床分型：無(wú)Q波有ST-T變化;有Q波、ST-T輕微變化;急性右心室心機(jī)梗死。最終結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查均確診。梗死部位:前間壁8例，下壁+正后壁9例，下壁12例，廣泛前壁18例，下壁+正后壁+前壁3例，前壁+高側(cè)壁2例，下壁+前壁3例。1.4心肌酶譜、肌鈣蛋白所有患者的心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高，其變化符合急性心肌梗死演變過(guò)程。1.5誤診情況誤診為急腹癥的20例，誤診為腦血管疾病的9例，誤診為肺心病的8例。1.6治療及結(jié)果所有患者一經(jīng)確診，均給予絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、雙抗（抗凝+抗血小板聚集）、擴(kuò)冠、溶栓（針對(duì)

5、有溶栓指針者）等對(duì)癥綜合治療。本組55例患者，49例臨床治愈，6例死亡。2討論綜合以上病例分析，提高不典型心肌梗死的診斷謹(jǐn)慎和臨床認(rèn)知，了解其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)對(duì)其早期診斷、早期治療起著關(guān)鍵性作用。Pathy報(bào)告65歲以上心肌梗死不典型者高達(dá)80%,由于癥狀不典型或無(wú)痛，臨床上容易誤診漏診，并發(fā)癥多，死亡率高［2］。臨床中不典型心肌梗死漏診及誤診率高原因如下:心肌梗死患者發(fā)病年齡往往較大，老年人心肌植物神經(jīng)功能變性加之慢性疾病（如糖尿病并發(fā)末梢神經(jīng)炎、冠心病引起心臟神經(jīng)病變等），減弱或中斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使得患者痛閾增高，敏感性、

6、反應(yīng)性差有關(guān);或因心臟并發(fā)癥如休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、腦血管意外，這類患者往往因其他并發(fā)癥狀比較嚴(yán)重而掩蓋胸痛癥狀，以急性腦血管病為首發(fā)癥狀者因其高危因素與AMI所共有，表達(dá)含糊，不能提供準(zhǔn)確有效臨床資料而被誤診;以疼痛為表現(xiàn)者，診斷時(shí)太過(guò)于重視患者主訴和臨床癥狀，忽略心肌缺血缺氧時(shí)，痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的過(guò)程中，頸2髓至胸4髓分布的任何部位都可能引起疼痛反應(yīng)，因此不典型心肌梗死疼痛會(huì)表現(xiàn)為牙痛、咽痛、左肩部疼痛及腹部疼痛。另外，消化系統(tǒng)癥狀為AMI常見(jiàn)癥狀，尤其，下壁后壁急性心肌梗死時(shí)，膈?。宰呱窠?jīng)）受到壞死心肌刺激以及心

7、排血量降低致組織灌注不足所致，易誤診為急性胃腸炎、胰腺炎等急腹癥;有患者心電圖描記：III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等改變了心室除極方向，掩蓋心肌梗死的心電圖特征;也有一些患者心電圖描記過(guò)早，又無(wú)典型癥狀或者僅做12導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)不能全面反應(yīng)實(shí)際情況，過(guò)早否定了AMI。以上總結(jié)的這些因素增加了不典型心肌梗死的誤診率和漏診率。不典型心肌梗死在臨床中并不少見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)不典型心肌梗死的疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)任何一個(gè)懷疑的臨床對(duì)象，一定要常規(guī)做心電圖+心肌酶，不能僅憑一次心電圖

8、陰性而否定心肌梗死的可能?？傊?，對(duì)于年齡大于65歲，有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒史者，突然出現(xiàn)心律失常、心衰、休克、牙痛、咽部不適、呼吸困難、急性胃腸炎、腦血管意外等情況，經(jīng)對(duì)癥治療不緩解時(shí)均應(yīng)想到AMI的可能性，及時(shí)追蹤動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，避免診斷的局限性和鑒別