不孕患者促排卵治療

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1、PCOS不孕癥患者的促排卵治療北京協(xié)和醫(yī)院郁琦多囊卵巢綜合征不孕患者的促排卵的治療。主要內容包括不孕促排卵治療以及卵巢過度刺激的預防。主耍采用口服促排卵藥，促性腺激素，促排卵藥，腹腔鏡下卵巢打孔術，超速排卵，也就是體外受精備胎移植，試管嬰兒只用上述方法都無效下才建議使用。多囊卵巢綜合征患者誘導排卵主要有這幾個特點。由于具有長期卵泡選擇障礙，募集的卵泡停滯在小竇卵泡階段，卵巢屮的小卵泡不閉鎖、有活性，對卵泡促激素刺激有反應，但無優(yōu)勢卵泡發(fā)育、無排卵，并且對卵巢刺激高度敏感，會增加多卵泡發(fā)育和過度刺激的風險,導致周期取消

2、。不同患者之間藥物的起效劑量差別很犬，而口同一患者的安全劑量范圍很小。也就是有效的促排卵劑量和造成過度刺激綜合征的這個劑量是非常接近的，因此需要對劑量進行精確調控。在多囊卵巢綜合征患者中，由于基礎LH水平升高，LH/FSH比值上2-3,這導致多個不能排卵的卵泡形成。已有研究證實，PCOS患者的LH水平過高是OHSS發(fā)生率和自發(fā)性流產增加的原因。LH的過多分泌對生育和妊娠結局均有害。所以作為一個促排卵工作的醫(yī)生應該有充分的耐心，探索到患者的激素刺激的閾值。在開始階段，盡量避免LH的使用。（幻燈7）該圖主要通過年齡、BM

3、I和游離睪酮指數(shù)來判斷這個人排卵的可能性及生育正常孩子的可能性。比如游離睪酮指數(shù)在6左右，BMI在30的人促排卵的可能性大概有80%左右，按照80%來算,年齡在36、37歲，懷上并生出正常孩子的可能性不到20%。整體來說，基礎狀態(tài)調控在多囊卵巢綜合征促排卵的過程中非常重要。減低雄激素水平，降低體重，可以改善排卵。（幻燈8）臨床的高雄也是非常重要的一個判斷，通過年齡、BMT和促排卵方法，以及是否使用二甲雙弧，克羅米芬以及聯(lián)合使用，也可以看出同樣結果。降低雄激素，減輕體重可以改善活產。多囊卵巢綜合征誘導方案的基礎。首先選

4、克羅米芬，通常采用自然月經或撤退性出血的第5天開始。從這樣條件里非常明確說明一定要有撤退性出血，也就是內源性雌激素分泌的病人才可以釆用克羅米芬。通常劑量是50,100或150,連續(xù)使用5天。優(yōu)點是價格便宜，使用方便，是口服的。缺點是排卵率高但妊娠率相對偏低。主要原因是克羅米芬有抗雌激素作用，它可以使宮頸黏液減少，影響精子通過，子宮內膜發(fā)育也會受到影響。還有部分多囊卵巢綜合征患者的黃體功能不是太好，它可能引起卵泡早期LH水平升高，可能增加流產的風險。對胎兒可能的副作用猜測是神經管畸形，長效雌激素樣作用，尿道下裂，都沒有

5、一個非常明確的證據(jù)說明克羅米芬確實有這樣的問題。（幻燈10）對克羅米芬無效的病人，可以采用先使用一段時間的口服避孕藥，比如達英-35,達英-35由于是一個具有抗雄作用比較好的一種口服避孕藥，所以在耐克羅米芬病人中事先進行若干個周期的口服避孕藥的預處理，可能增加以后再采用克羅米芬促排卵的效果，這也有研究進行了證實。另外一種口服促排卵藥物的是來曲卩坐，是一種芳香化酶抑制劑，也是一種抑制雌激素的藥，但它不像克羅米芬一樣通過競爭，結合雌激素受體，而是通過抑制雄激素向雌激素轉化來達到降低雌激素水平的目的。用法跟克羅米芬相似，月

6、經第3-5天開始，每天2.5mg,如果不好可以加到5mgo好處跟克羅米芬相似，它沒有子宮內膜和宮頸黏液的不良影響,妊娠率比克羅米芬稍微高。主要風險是因為它是一種芳香化酶抑制劑，適應證用來治療乳腺癌。在適應證是沒有治療不育的。在孕期禁用。由于我們使用是在排卵前，從目前研究結果看芳香化酶抑制劑，就來曲卩坐對胎兒有致畸作用。也就是在排卵前，月經3天開始使用來曲哇，離排卵至少還有10天，這時間里來曲哇基本代謝完了，它對于出生嬰兒的致畸作用是沒有影響的，這只是理論上，通過大量研究，也有大量病例，也沒有發(fā)現(xiàn)來曲卩坐能夠增加出生的

7、缺陷風險。（幻燈12）這篇文章比較了來曲卩坐和克羅米芬對出生缺陷的關系。從例數(shù)上來看，500例已經是非常大的的研究。從各種出生缺陷的比例來看，來曲卩坐并不比克羅米芬高，克羅米芬并不比自然妊娠出生缺陷發(fā)生率高?？傮w來說，這些口服促排卵藥對于出生缺陷的發(fā)生率影響并不大。口服促排卵沒有效果，對多囊卵巢綜合征患者下一步進行的是使用促性腺激素的促排卵,由于多囊卵巢綜合征促排卵預值難以察覺，和過度刺激預值非常接近，所以用37.5或75國際單位啟動一周后，如果沒有卵泡發(fā)育才會增加劑量。主要方法是延長起始劑量的時間，減少遞增劑量的幅

8、度，還可以采用高劑量遞減的方案，用兩只啟用，達到卵巢發(fā)育后逐步減量,效果是相似的，安全性較差，需要有更多的技巧才能夠進行。（幻燈14）低劑量遞增方案應該是最合理的方案，是一個隨機劑量，分別使用克羅米芬和重組FSH遞增方案，治療3個周期，治療失敗患者再交叉治療三個周期，交叉以后的臨床妊娠率都是用注射、基因重組的FSH比較好，價格遠比克羅米芬高得多