乳腺癌的內(nèi)分泌治療精編

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1、乳腺癌的內(nèi)分泌治療發(fā)表時(shí)間：2009-03-01發(fā)表者：吳世凱（訪問(wèn)人次：1604）吳1比凱宋三泰軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺癌內(nèi)科從1893年英國(guó)Beatson陳士應(yīng)用卵巢切除去勢(shì)術(shù)治療晚期乳腺癌首獲成功至今，一百多年的乳腺癌內(nèi)分泌治療發(fā)展，我們已經(jīng)擁冇了卵巢切除去勢(shì)術(shù)、諾雷徳藥物去勢(shì)、三苯氧胺（TAM）、孕激素類(lèi)、芳香化酶抑制劑類(lèi)、氟維司瓊等諸多乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇。特別是近年來(lái)隨著笫三代芳香化陸抑制劑（ATs）阿那曲呼、來(lái)曲呼、依四美坦的和繼研發(fā)成功，以及多項(xiàng)第三代芳香化酶抑制劑與三苯氧胺的前瞻性、隨機(jī)

2、対照臨床研究的完成，笫三代芳香化酶抑制劑F1益成為激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的重要治療選擇。但在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生如何科學(xué)解讀文獻(xiàn)、如何合理應(yīng)用臨床研究結(jié)論，常常血臨困惑。我們?cè)谌橄侔┑呐R床實(shí)踐中，用一句通俗的話說(shuō)，始終堅(jiān)持“輔助治療跟著人家的文章走，解救治療跟著自己的療效走”的科學(xué)理念，力求實(shí)現(xiàn)“患者利益的最人化”這一主要目標(biāo)。一、早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療“輔助治療跟著人家的文章走”的意思是，因?yàn)檩o助治療是在手術(shù)切除可見(jiàn)腫瘤以后所進(jìn)行的治療，故無(wú)法根據(jù)具體病灶的大小變化來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。醫(yī)生只能依據(jù)已經(jīng)完成的

3、相關(guān)的前瞻性、隨機(jī)対照研究結(jié)果來(lái)選擇輔助方案，也就是遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)確定我們的輔助治療。目前乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的藥物主要為T(mén)AM和笫三代ATs（一）TAM絕經(jīng)前術(shù)麻早期乳腺癌患者，如果不進(jìn)行卵巢去除或卵巢功能抑制，TAM幾乎為唯一?選擇。但關(guān)于TAM應(yīng)用的時(shí)限長(zhǎng)短，NSABPB14的研究結(jié)果曾顯示，淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者延長(zhǎng)TAM到10年，與服藥5年相比并沒(méi)有顯示無(wú)病生存及總生存的優(yōu)勢(shì)，反而還導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、心腦血管疾病的發(fā)生增高。但新近ATLAS試驗(yàn)的研究結(jié)果則顯示不同的結(jié)果。該試驗(yàn)共11500例早期乳

4、腺癌患者入組，完成5年TAM輔助治療后，再隨機(jī)分為繼續(xù)TAM治療及空白對(duì)照兩組，10年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10年TAM治療組的復(fù)發(fā)率，顯著低于對(duì)照組，這種優(yōu)勢(shì)不受ER（+）或不明、年齡大小、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的影響。研究還發(fā)現(xiàn)在TAM后5-9年、10-14年期間，這種優(yōu)勢(shì)持續(xù)存在。雖然兩組死廣率的差界無(wú)顯著性，但10年TAM組的死廣率較低。這一?研究結(jié)果尚未得到最后的結(jié)論，但至少提示我們，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，延長(zhǎng)TAM的用藥時(shí)間，仍可能是一種治療的選擇。（二）第三代ATs對(duì)于絕經(jīng)麻乳腺癌患者的輔助內(nèi)分泌治療選擇，第

5、三代ATs已經(jīng)成為重要的治療選擇，但其在應(yīng)用時(shí)機(jī)方而卻有多種選擇，以適用于不同的患者人群，并門(mén)這些推薦方案由于均有循證醫(yī)學(xué)的支持，已經(jīng)寫(xiě)入2008版的NCCN乳腺癌治療指南。具體可分為以下三種方式。其一，從一開(kāi)始就應(yīng)用AIs,共用5年。該項(xiàng)推薦來(lái)源于ATAC>BIG-198試驗(yàn)的研究結(jié)果。最新的ATAC隨診100個(gè)月的結(jié)果顯示阿那曲喘較TAMnJ提高4.8%的無(wú)病生存率，而B(niǎo)IG-198隨診51個(gè)月的結(jié)果，也顯示來(lái)曲喘較TAM有2.9%的無(wú)病生存率優(yōu)勢(shì)。但上述兩項(xiàng)研究的總生存率阿那曲岬、來(lái)曲哇均未顯示優(yōu)于TA

6、M。因此,我們認(rèn)為由于AIs與TAM毒性反應(yīng)不同,應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的病情及機(jī)體狀況，進(jìn)行全而衡量示選擇。對(duì)于低危、屮危慮者，由于AIs的絕對(duì)收益并不人，如果忠者有骨質(zhì)疏松、佇關(guān)節(jié)病等AIs相關(guān)副反應(yīng)疾病，TAM仍可作為治療選擇。其二，在三苯氧胺應(yīng)用曠3年后，切換為AIs3~2年。目前支持上述推薦的臨床研究包括?切換成依兩美坦的IES031試驗(yàn)，切換成阿那曲1叱的ITA試驗(yàn)和ARN095試驗(yàn)。其三,在三苯氧胺應(yīng)用5年示，切換并延長(zhǎng)應(yīng)用AIs5年。目前支持5年TAM示，切換并延長(zhǎng)應(yīng)用AIs的臨床試驗(yàn)包括MA17試驗(yàn)

7、和NSABPB33試驗(yàn)，前者支持再切換并延長(zhǎng)應(yīng)用來(lái)曲岬5年,后者支持再切換并延長(zhǎng)應(yīng)用依西美坦。這考慮到兩種患者人群，其一是冃前已經(jīng)服用TAM2-3年或者已經(jīng)應(yīng)用TAM5年。其二是患者已經(jīng)進(jìn)入圍絕經(jīng)期，2-3年的TAM后，患者很町能進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)，到時(shí)切換成AIs順理成章。至于三種第三代芳香化他抑制劑哪一個(gè)更好，冃前還缺乏隨機(jī)對(duì)照的比較性研究結(jié)果，正在進(jìn)行的阿那曲畔與依西美坦比較的MA27試驗(yàn)，以及阿那曲1唯與來(lái)回唯比較的FACE試驗(yàn)將會(huì)給出期待的答案。二、晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療策略“解救治療依據(jù)臨床療效

8、的評(píng)價(jià)”是我們一直堅(jiān)持的晚期乳腺癌臨床實(shí)踐思路。因?yàn)榭陀^存在的腫瘤病灶，給我們提供準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療療效的條件，沒(méi)有任何試驗(yàn)結(jié)果能夠超越現(xiàn)實(shí)療效的證據(jù)。而“效不更方，無(wú)效必改”則是制定和更改方案的指導(dǎo)原則。對(duì)于解救內(nèi)分泌治療我們認(rèn)為只有以卜?三種情況町以考慮更改治療方案。其一腫瘤進(jìn)展;其二藥物毒性無(wú)法耐受;其三經(jīng)濟(jì)無(wú)法維系。冃前對(duì)推薦用于晚期乳腺病患者解救治療的內(nèi)分泌治療約物包括（1）雌激素受體拮抗劑三苯