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《省人力資源和社會保障廳省財政廳關(guān)于做好》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、附件1備案編號:湖北省跨省異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保3?城鎮(zhèn)居民醫(yī)保4.新農(nóng)合人員類別1.異地安置退休人員2.異地長期居住人員3.常駐異地工作人員4?異地轉(zhuǎn)診人員登記類別1?新增2?變更社會保障號碼社會保障卡卡號（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往?。ㄊ小^(qū)）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)級別本人（被委托人）簽名填表日期附件2市（州）跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書（經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：請你單位將XXXX年跨省異地就醫(yī)預付金于簽章日期起15個工作日內(nèi)上解至省級財政專戶。付款明細清單如下：跨省異地就醫(yī)預付金付款
2、匯總表預付金年度：XXXX年付款方：XX市（州）單位：萬元地區(qū)金額北京天津河北山西內(nèi)蒙古遼寧吉林黑龍江上海合計（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期：XXXX年XX月XXB附件3湖北省跨省異地就醫(yī)費用預付金明細表市（州）預付金劃出地區(qū)與金額北京天津河北山西內(nèi)蒙古遼寧吉林黑龍江上海合計省本級武漢市黃石市十堰市襄陽市宜昌市荊州市荊門市鄂州市孝感市黃岡市咸寧市隨州市恩施州仙桃市天門市潛江市神農(nóng)架林區(qū)制表單位：（省級經(jīng)辦機構(gòu)簽章）年度：單位：萬元制表人:單位負責人:審核人:制表日期:附件3—1市（州）跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書（經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：請你單位將XXXX
3、年跨省異地就醫(yī)預付金萬元于XXXX年2月20日前上解至省級財政專戶。付款明細清單如下:跨省異地就醫(yī)預付金付款匯總表預付金年度：XXXX年付款方：XX市（州）單位：萬元地區(qū)上年額度本年核定額度實際劃款額度123=2-1北京天津河北山西內(nèi)蒙古遼寧吉林黑龍江上海合計注：上年額度指省級經(jīng)辦機構(gòu)核定的上年度預付金額（含緊急調(diào)整額度）（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期：XXXX年XX月XXH附件3—2—市（州）跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增通知書（經(jīng)辦機構(gòu)全稱）：根據(jù)XX省的緊急調(diào)增申請，按照《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（鄂人社發(fā)（2
4、017〕31號）的規(guī)定，請你單位于XXXX年XX月XX0前,補充撥付XX省預付金XXXX萬元。（落款：由出具單據(jù)的部門落款并加蓋公章）簽章日期:XXXX年XX月XX日湖北省跨省異地就醫(yī)預付金銀行賬號明細表地區(qū)開戶名銀行賬號開戶銀行名稱開戶銀行行號備注省本級武漢市黃石市十堰市襄陽市宜昌市荊州市荊門市鄂州市孝感市黃岡市咸寧市隨州市恩施州仙桃市天門市潛江市神農(nóng)架林區(qū)附件4省（區(qū).市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單單位：元（保留兩位小數(shù)）患者姓名：性別：年齡：社會保障號碼：
5、社會保障卡卡號：（可選）參保地：險種類型：就醫(yī)地：醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：入院方式：住院號：出院科室：主要診斷：次要診斷
6、：入院日期：出院日期：共天總費用：統(tǒng)籌內(nèi)費用：自費費用：本次起付標準：基金支付合計基金支付金額個人現(xiàn)金支付#參保地基金1#參保地基金2#參保地基金3#參保地基金4#參保地基金5#參保地基金6#參保地基金7#參保地基金8注：參保地基金按照參保地返回的基金款項名稱打印。附件5—1結(jié)算時間：年月日至年月日定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：定點醫(yī)療機構(gòu)編號：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）類別地區(qū)申請撥付金額合計城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民離休人員傷殘軍人其他人員甲123456就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)合計附件5—2湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算申報明細表結(jié)算時間：年月日至年月日定點醫(yī)療機構(gòu)編號：定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：人
7、員類別:定點醫(yī)療機構(gòu)等級：結(jié)算地統(tǒng)籌地區(qū)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號住院號參保地姓名社?？ㄌ柹矸葑C號就診類別出院科室出院診斷入院時間出院時間結(jié)算時間總醫(yī)療費用起付線個人現(xiàn)金基本醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險/城鄉(xiāng)居民大病保險補充醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助SS2民政救助其扣款費用備注統(tǒng)籌基金個人賬戶甲12345678910111213141516171819202122232412???合計附件5—3湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付明細表制表單位：（經(jīng)辦機構(gòu)簽章）結(jié)算月份：XX年XX月單位：元（保留兩位小數(shù)）項目醫(yī)療機合計職工醫(yī)保居民醫(yī)保小計基本醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險補充
8、醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助傷殘人員醫(yī)療保障民政救助其他小計基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民大病保險民政救助其他統(tǒng)籌基金個人賬戶定點醫(yī)療機構(gòu)1定點醫(yī)療機構(gòu)2定點醫(yī)療機構(gòu)3定點醫(yī)療機構(gòu)4定點醫(yī)療機構(gòu)5定點醫(yī)療機構(gòu)6定點醫(yī)療機構(gòu)7定點醫(yī)療機構(gòu)8定點醫(yī)療機構(gòu)9定點醫(yī)療機構(gòu)10合計備注：1.統(tǒng)籌基金歸集屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費；2.個人賬戶歸集基本醫(yī)療保險個人賬戶支付的醫(yī)療費；3.大病補充醫(yī)療保險歸集參加職工基本醫(yī)療保險后，二次投保用于支付超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上醫(yī)療費；4.補充醫(yī)療保險歸集由經(jīng)辦機構(gòu)管理的其他補充醫(yī)
