讀經(jīng)典指導(dǎo)臨床治療汗證

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1、讀經(jīng)典指導(dǎo)臨床治療汗證【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)經(jīng);傷寒論;金匱要略;溫病條辨;素問玄機(jī)原病式;汗證綜觀歷代名醫(yī)，均是熟諳經(jīng)典、勤于臨證、創(chuàng)立新說(shuō)者。如金元大家劉完素著有《素問玄機(jī)原病式》，自述“法Z與術(shù)，悉出《內(nèi)經(jīng)》之玄機(jī)”。筆者有幸參加了甘肅省衛(wèi)生廳組織的學(xué)“經(jīng)典”培訓(xùn)班，頗感必要。如重溫《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》后,即對(duì)汗證有了進(jìn)一步理解?！端鲉?陰陽(yáng)別論》載“陽(yáng)加于陰謂之汗”，說(shuō)明汗是人體陽(yáng)氣蒸化體內(nèi)津液，通過毛孔滲出體外。吳鞠通《溫病條辨》說(shuō)「'汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也。”出汗

2、本來(lái)是人體一種生理現(xiàn)象如在天熱時(shí)，為了調(diào)節(jié)體溫，向外散熱就出汗;或劇烈運(yùn)動(dòng)之后臟腑功能亢奮，產(chǎn)熱多而通過出汗向外發(fā)散。總Z,人能保持恒溫，即以出汗來(lái)調(diào)節(jié)。因而，生理性汗出反映了人體營(yíng)衛(wèi)運(yùn)化有序，津液互滲協(xié)調(diào),滕理啟閉有節(jié)，是人體止常生命活動(dòng)的重要標(biāo)志之一。若因外邪侵入或臟腑功能失調(diào),則會(huì)出現(xiàn)病理性汗出，即為汗證。屮醫(yī)認(rèn)為,汗證主要是由于陰陽(yáng)臟腑氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，膜理不固，開合失司所致。1營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證案例1：患者，女,50歲，工人,2009年5H15口就診。近1年來(lái)，患者經(jīng)常出現(xiàn)烘熱、動(dòng)則汗出，伴口渴，

3、無(wú)明顯心慌，煩躁，坐臥不安，失眠，無(wú)惡寒、頭痛等外感癥狀。曾到某醫(yī)院行多種檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，遂按更年期綜合征治療，給予更年康、中藥滋陰清熱斂汗，效果不顯;又給予益氣固表斂汗，汗出減輕，但熱更明顯。現(xiàn)心煩、體躁,舌淡,苔薄白，脈弦緩。《傷寒論》笫53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?4條：“病人臟無(wú)他病，吋發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！惫P者據(jù)此診斷為自汗，證屬營(yíng)衛(wèi)不和、營(yíng)

4、陰外越。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥用桂枝湯加味：桂枝9g,白芍15g,生姜9g,廿草6g,大棗5枚,五味子6go3劑，每日1劑,水煎，分2次服，在汗出之前服藥，微發(fā)其汗;若不出汗,則藥后喝熱稀粥。5月18日二診：患者出汗次數(shù)和量都減少。守方繼服3劑。2周后電話隨訪，基本正常。按:桂枝湯應(yīng)用非常廣泛,外感風(fēng)邪或內(nèi)傷雜病所致的營(yíng)衛(wèi)不和之證均適用。在體表的營(yíng)_IJ也是氣血的一部分，氣血之間、營(yíng)工之間相互協(xié)調(diào)、相互資助、相互制約。正常情況下，衛(wèi)行脈外，職司“溫分肉，充皮膚，肥勝理，司固外、開合”；營(yíng)行脈屮，“內(nèi)溉五臟六

5、腑，外濡四肢百骸”，營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)有序。若機(jī)體生理功能失調(diào)，即使沒有外邪，也能致營(yíng)衛(wèi)、氣血Z間失和。衛(wèi)失開合,合時(shí)陽(yáng)郁發(fā)熱，開吋勝疏而汗出，開合失常,故時(shí)發(fā)熱而自汗出；衛(wèi)失固外，營(yíng)不內(nèi)守,故動(dòng)則汗出。經(jīng)常汗出乂可損傷營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，乂能微發(fā)其汗。桂枝、生姜辛味相合，辛甘化陽(yáng)，可增強(qiáng)衛(wèi)陽(yáng)之力，通陽(yáng);白芍、甘草相配，酸甘化陰,養(yǎng)營(yíng)陰，斂汗液;甘草、大棗味甘補(bǔ)中和胃，因脾胃為營(yíng)衛(wèi)化生之本。本案方屮加五味子是為加強(qiáng)斂汗之力。另外,之所以“微發(fā)其汗”，乃遵仲景之意，即自汗是因營(yíng)和衛(wèi)互不制約，不能夠相協(xié)調(diào),用

6、桂枝湯稍稍發(fā)汗，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)既有調(diào)補(bǔ)之意，也有協(xié)調(diào)之意。2外感風(fēng)熱證案例2：患兒女,5歲，2008年3月28日就診。家長(zhǎng)代訴：2d前,患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2°C,伴咳嗽，微汗出，口微渴，服小兒感冒清熱沖劑和小兒退燒藥，服藥后熱退，但過幾個(gè)小時(shí)又發(fā)燒。今早來(lái)診時(shí)，患兒肌膚灼熱多汗，面赤，惡熱，口T?渴，煩躁不安，體溫39.3°C,精神疲乏，呼吸音粗，兩肺未聞及啰音，心律齊,無(wú)雜音，舌質(zhì)紅,苔黃而干，脈浮滑。化驗(yàn)排除其他細(xì)菌感染性疾病。診斷為風(fēng)溫，證屬肺胃熱盛。治以辛透泄熱、甘寒保津。藥用白虎

7、湯加味：牛石膏（先煎）30g,知母10g,甘草5g,粳米15g,炒麥芽6g,淡竹葉6go1劑,水煎，分3次服。次日，患兒體溫為37.7°C,余癥好轉(zhuǎn)。繼服原方2齊山每日1劑,水煎，分3次服。3d后體溫為37.1°C,汗出消失，仍有微渴，精神稍疲倦。調(diào)護(hù)：多喝白開水，飲食宜清淡、易消化、富含維生素。隨訪3d,臨床痊愈。按：口虎湯是《傷寒論》中治療陽(yáng)明熱證的主方，藥味簡(jiǎn)練，組方嚴(yán)密，凡外感病及某些內(nèi)傷雜病屬陽(yáng)明熱證者，均叮酌情用之。吳鞠通《溫病條辨》云「'太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗,面赤,惡熱者，

8、辛涼重劑白虎湯主之。”將其列為辛涼重劑，主治溫邪入里、肺胃熱盛之證。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，比成人更易受外邪侵襲，且小兒為純陽(yáng)Z體，外邪入侵后往往表現(xiàn)為熱更甚,更不用說(shuō)風(fēng)熱之邪。風(fēng)熱病邪屬陽(yáng)邪，其性升散、疏泄,侵入人體多從口鼻而入，先犯肺衛(wèi)，順傳于胃，逆?zhèn)餍陌７挝笩崾⒊涑鈨?nèi)外則身熱,熱逼津液外泄則汗出，熱盛津傷，故口渴。方中石膏辛甘大寒,入肺、胃二經(jīng),辛能宣透，寒可清泄，能清熱解肌，達(dá)熱外出，可除氣分高熱；知母苦甘寒而性潤(rùn),入肺、胃二經(jīng)，清熱