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1、鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申報材料年月曰鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申報材料目錄序號主要內容頁碼1擬辦藥店申報材料目錄及籌建申請書1-22擬辦藥店負責人個人簡歷33擬辦藥店負責人資格證明（身份證、上崗證）復印件4-54擬辦藥店質量負責人、專業(yè)技術人員個人簡歷65擬辦藥店質量負責人、專業(yè)技術人員的資格證明（身份證、職稱或執(zhí)業(yè)資格證書、上崗證）復印件7-106擬辦藥店其它從業(yè)人員上崗證復印件117擬辦藥店擬經營藥品的類別及范圍說明128擬辦藥店擬設營業(yè)場所位置示意圖139擬辦藥店擬設營業(yè)場所平面示意圖1410擬辦藥店營業(yè)場所、倉庫擬設設施設
2、備情況說明1511行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明16籌建申請鹽城市食品藥品監(jiān)督管理局：本人周海波,身份證號320924197911087474,擬辦藥店名稱:鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房；擬在鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)東南村小街豐陽路121號開辦藥品零售企業(yè)。擬設經營場所面積60平方米，法定代表人周海波；企業(yè)負責人周海波，學歷（或職稱）為大專；質量負責人周風剛，職稱為中藥師。特此申請申請人：（手簽）藥品零售企業(yè)負責人簡歷表職務法定代表人口企業(yè)負責人丿質量負責人口姓名周海波性別男出生年月1979年11月8日身份證號碼32092419791
3、1087474聯(lián)系電話18762388377學歷大專工作年限7年職稱中藥師有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形有口無丿個人簡歷起止日期工作單位及具體崗位1998年7月-2002年5月鹽東鎮(zhèn)李灶街從事個體經營2002年7月-2005年8月江蘇蘇北人才進修學院學醫(yī)2005年3月-2007年7月亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理部2007年3月-2012年7月鹽東鎮(zhèn)南三區(qū)永生堂大藥房（藥店已注銷）謹此確認，以上所填內容不含虛假成份。本人簽名：注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、職務、有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形請在“□”內打“3、從工
4、作之日起的連續(xù)工作經歷。鹽城市號湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房負責人身份證復印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房負責人上崗證復印件藥品零售企業(yè)質量負責人簡歷表職務法定代表人口企業(yè)負責人口質量負責人丁姓名周風剛性別男出生年月1953年4月6日身份證號碼320924195304067499聯(lián)系電話15995150886學歷高中工作年限35年職稱中藥師有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形有口無丁個人簡歷起止日期工作單位及具體崗位證明人證明人電話號嗎1972年8月-2006年9月亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)衛(wèi)生院殷玉貴153712088002007年3月-2012年7
5、月鹽東鎮(zhèn)南三區(qū)永生堂大藥房（藥店已注銷）周海波18762388377謹此確認，以上所填內容不含虛假成份。本人簽名：注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、職務、有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形請在“□”內打“V”；3、從工作之日起的連續(xù)工作經歷。大藥房質量負責人身份證復印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房質量負責人職稱證書復印件注：如質量負責人為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師，需同時復印資格證書的第1-2、3-4頁；如質量負責人為具有藥學技術職稱人員，只需提供包括具體姓名、職稱和照片的復印件。大藥房質量負責人上崗證復印件Ill大藥房質量負責人離崗
6、證明復印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房營業(yè)員上崗證復印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房擬經營藥品的類別及范圍說明一、擬經營藥品類別：（經營處方藥、非處方藥以及乙類非處方藥）；二、擬經營藥品范圍：（中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、中藥飲片）。大藥房營業(yè)場所位置示意圖八北大有超市豐陽路球球網(wǎng)吧△杏林堂大藥房東南熱電廠注：位置示意圖擬辦藥店須標出擬設藥店營業(yè)場所，如注冊地址為鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)東南村小街豐陽路121號。鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房營業(yè)場所平面示意圖北營業(yè)面積：6X10=60M2注：平面示意圖須注明⑴營業(yè)場所的長與寬（內徑）
7、;⑵門、柱的位置；⑶圖的下方標注使用面積。鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房營業(yè)場所倉庫擬設設施設備情況說明（參考）序號設備名稱數(shù)量1空調1臺2電腦2臺3冷藏柜1臺4柜臺8節(jié)5貨架10節(jié)6中藥斗櫥2面7溫濕度計1根8鼠夾（電子貓）2把9滅火器1個10裁稱1把11搗筒1個12碾槽1只行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申請事項Topicstobeapplied鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申報申請人applicant企業(yè)
8、名稱（或姓名）：鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房Name:周海波身份證號：
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25、IDnumber:（如屬于企業(yè)申請劃"/”。Inthec
