腸內(nèi)、外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

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1、腸內(nèi)、外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用20lit紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就?營養(yǎng)支持?抗生素使用?輸血技術(shù)?重癥監(jiān)護(hù)?麻醉技術(shù)?免疫調(diào)控?體外循環(huán)臨床營養(yǎng)支持的內(nèi)涵?臨床營養(yǎng)支持是專門研究病人的生理、病理與代謝改變，解決病人營養(yǎng)問題的一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)。它有別于II常公眾營養(yǎng)，在給予途徑、營養(yǎng)的成分與量以及營養(yǎng)達(dá)到的口的均有所不同。臨床營養(yǎng)支持的必要性?40%~50%的住院病人冇營養(yǎng)不良?老年病人?呼吸道疾病?炎性腸病?惡性腫瘤?危重病人臨床營養(yǎng)支持的途徑50%45%50%85%40%?100%?腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)?腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutritio

2、n,EN)腸外營養(yǎng)的發(fā)展?1952?1959?1961?1968R.Aubaniac鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈輸注高滲糖F.Moore熱氮比150kcal：lgA.Wrctlind大豆汕脂肪乳劑Dudrick&Wilmore“腔靜脈置管+疝濃度營養(yǎng)混合液"（全腸外營養(yǎng)TPN）?改變了以往腸道功能有障礙時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)有困難的狀態(tài)?對(duì)營養(yǎng)的作用與病人疾病狀態(tài)的代謝有更深入的了解?有效的營養(yǎng)支持改變了危重病人的預(yù)后腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥?療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：胃腸道梗阻、門腸道吸收功能障礙、重癥急性胰腺炎等?有效的中適應(yīng)癥：大手術(shù)及復(fù)合外傷、中度應(yīng)激、妊娠劇吐、需接受大手術(shù)或放化

3、療的中度營養(yǎng)不良者?無肯定療效的弱適應(yīng)癥：營養(yǎng)良好處丁?輕度應(yīng)激下、肝臟小腸移植后功能尚未恢復(fù)者?不可治愈無復(fù)活希望者?心功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制或糾正者謂腸道功能正?；?qū)m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者腸外營養(yǎng)制劑?平衡氨基酸AminoAcid：基木含有人體的各種氨基酸，各種氨基酸的含量近似人體含量。?靜脈注射用復(fù)方氨基酸3H、14S>15HBC、18F、18AA.18AA-1特種氨基酸?肝病氨基酸35%BCAA?腎病氨基酸?高支鏈氨基酸45.5%BCAA?谷氨酰胺?脂肪乳劑FatEmulsion?長鏈脂肪乳注射液(LCT)?中/長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)?結(jié)構(gòu)脂肪

4、乳劑(sTG)?橄欖油脂肪乳劑?角汕脂肪乳劑SMOF脂肪乳劑(Soybeanoil、MCT、Oliveoil>Fishoil)腸外營養(yǎng)的輸注方式方式優(yōu)點(diǎn)局限性外周靜脈穿刺、護(hù)理簡單不能耐受簡滲液體，短期內(nèi)即發(fā)生血栓性靜脈炎中心靜脈可耐受高滲液體，明顯減少血栓性靜脈炎的發(fā)生操作復(fù)雜，容易損傷胸膜和鎖骨下動(dòng)脈PICC保存時(shí)間長，操作較屮心靜脈簡單導(dǎo)管護(hù)理較復(fù)雜腸外營養(yǎng)支持的常見護(hù)理問題及對(duì)策1.導(dǎo)管相關(guān)感染一導(dǎo)管敗血癥?原因：①靜脈置管過程或置管部位常規(guī)護(hù)理時(shí)感染②靜脈導(dǎo)管使用不當(dāng)③營養(yǎng)液配置環(huán)節(jié)污染?護(hù)理措施：①置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，提高穿刺一次成功率②規(guī)范導(dǎo)管管

5、理③PICC從肘正屮置管改為頸外2.代謝并發(fā)癥?糖代謝異常：髙糖脫水綜合癥?脂肪代謝異常：脂肪超載綜合癥?護(hù)理措施：①嚴(yán)格掌握各類營養(yǎng)制劑的適應(yīng)癥、用量及輸液速度②對(duì)于中老年人PN初期每日檢測(cè)血糖腸外營養(yǎng)液操作規(guī)范?潔凈臺(tái)的使用?潔凈等級(jí)為100級(jí)，工作臺(tái)血震動(dòng)操作臺(tái)氣流速度為0.3~0.6m/s。腸外營養(yǎng)液的混合順序?微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸111?磷酸鹽加入葡萄糖屮?將上述兩溶液轉(zhuǎn)入3L袋中?將水溶性和脂溶性維生素加入脂肪乳中?將脂肪乳維生索混合液轉(zhuǎn)入3L袋?排氣，輕搖袋中混合物，備用腸外營養(yǎng)液混合時(shí)注意事項(xiàng)?混合順序很重要?鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同溶

6、液屮稀禪，以免發(fā)牛磷酸鈣沉淀?混合液中避免加入其他藥物?加入液體總量應(yīng)＞1500ml,混合液中GS最終濃度為0?23%,有利于混合液穩(wěn)定?現(xiàn)配現(xiàn)用?電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳劑中腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展?1965s航天員太空飲食?1970s改進(jìn)化學(xué)配方，丿IJ于臨床?1980s腸功能再認(rèn)識(shí)?1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期營養(yǎng)支持途徑金標(biāo)準(zhǔn)的改變?1970s當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)?1980s當(dāng)病人霸耍營養(yǎng)支持時(shí),首選周圍靜脈營養(yǎng)?1990s當(dāng)腸道有功能，尚能安全使用時(shí)，使用它腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)?促進(jìn)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟?利于腸道功能的恢復(fù)?增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流?改

7、進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位?生理性營養(yǎng)供給渠道?如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用?危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)：藥理作用〉營養(yǎng)支持作用腸內(nèi)營養(yǎng)中心法則?如果有一段腸道功能止常，就利用這一腸道?如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能?如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥及禁忌癥?適應(yīng)癥：經(jīng)口進(jìn)負(fù)不足或禁忌、胃腸道疾病、心血管疾病?禁忌癥：無絕對(duì)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?腸道功能正常者：整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源的非要索膳?腸道功能不全者：采用單體物質(zhì)組成的要素膳，如能全素、維沃?腸道功能中等低下者：選擇肽類為氮源的配方，

8、如百普素?肝腎功能衰竭、糖尿病者或先夭