肝癌治療方法——介入療法

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1、肝癌治療方法介入療法北京海軍總醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌(primarylivercancerPLC,簡稱肝癌)是我國常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在男性為第三位,女性為第四位,每年約10萬人為此喪生.由于起病隱匿,患者就診時大多已屬晚期,加上易合并肝硬化,手術(shù)切除率很低,近年來,介入治療的廣泛開展,為肝癌治療開辟了一條新途徑,其操作方便,安全有效,可反復(fù)應(yīng)用,臨床應(yīng)用己顯示其確切的治療效果。1適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥:(1)病人一般情況良好,肝腎功能在B級以上,無凝血機(jī)能障礙.(2)肝癌伴發(fā)疾病和并發(fā)癥的治療,如經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)或經(jīng)皮

2、穿肝門靜脈分流術(shù)(PIPE)、肝癌破裂出血,脾動脈栓塞治療脾功能亢進(jìn),放置金屬內(nèi)支架緩解下腔靜脈堵塞等.禁忌癥:(1)嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸;(2)大量腹水;(3)肝硬化明顯,肝功能嚴(yán)重受損;(4)腫瘤病變已超整個肝臟的4/5;(5)終末期患者.2治療方法及療效[1]動脈灌注化療與栓塞注化療與栓塞是70年代中期發(fā)展起來,由于其操作簡單,且療效較好,因而迅速在肝癌高發(fā)國家和地區(qū)得到推廣和應(yīng)用,其理論基礎(chǔ)是肝癌的肝動脈供血.已知正常肝組織血供70%?75%源于門靜脈,肝動脈血供僅占據(jù)25%飛0%,川:癌血供95%~99%來自肝動脈,目前一般采用“夾心面包法”,即先用少量的碘油乳劑作遠(yuǎn)端終末

3、血管栓塞,繼而灌注大量的抗癌藥物,再用碘油乳劑和明膠海綿堵塞中段肝動脈,近端一二級肝動脈作為下次治療的通道,不予以栓塞.經(jīng)過十余年的臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)TACE難以使腫瘤完全壞死,治療后3年生存率仍不夠滿意.它更適用于單純肝動脈供血的小肝癌的治療.[2]肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療與栓塞(transcatheterarterialportalveinchemoembolization,TAPVCE)這種治療方法是在肝癌血供理論不斷完善和發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的.80年末期,人們通過各種實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)有部分肝癌存在著肝動脈和門靜脈雙重血供,肝動脈分支直接伸入癌結(jié)節(jié)的中心,門靜脈分支大多在腫瘤的周邊,以細(xì)

4、小分支向瘤內(nèi)滲入,腫瘤內(nèi)可見較多的肝動脈和門靜脈細(xì)小分支的吻合,并有“血管湖”形成.袁氏⑴通過間接門靜脈DSA表現(xiàn)認(rèn)為:有11.2%的肝癌有肝動脈和門靜脈雙重供血,門靜脈供血表現(xiàn)為環(huán)狀或少量染.TAPVCE通過肝動脈和門靜脈聯(lián)合化療與栓塞,解決了腫瘤雙重血供問題,顯著提高了療效.郭氏⑵主張行“雙灌注”治療,即把化療藥物總量的2/3經(jīng)肝動脈注入,1/3經(jīng)脾動脈或腸系膜上動脈注入,借其脾靜脈或腸系膜上靜脈-門靜脈回流行門靜脈化療(即間接門靜脈灌注化療),收到良好效果.Yamakad0等⑶聯(lián)合肝動脈化療栓塞和門靜脈酒精栓塞治療13例肝癌,手術(shù)切除及尸檢標(biāo)本示主瘤及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全壞死,7-

5、42個月隨訪未見復(fù)發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,1年生存率為71.4%,明顯提高了療效.TAPVCE作為肝癌介入治療的新技術(shù),它豐富和驗證了肝癌的血供理論,對于存在雙重血供的肝癌無疑是一種有效的方法,但還存在很多有待于進(jìn)一步探索和解決的問題,如門靜脈穿刺插管操作問題,目前,進(jìn)入門靜脈方法有:經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝內(nèi)門靜脈穿刺術(shù),經(jīng)皮肝門靜脈穿刺術(shù),臍靜脈擴(kuò)張術(shù),但因其操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥較多,成功率低而難以推廣應(yīng)用。還有如何建立嚴(yán)格的病例選擇標(biāo)準(zhǔn);TAE和PCE兩者如何結(jié)合,同時進(jìn)行抑或先后進(jìn)行,以求得最佳療效;是否需要重復(fù)治療,間隔多長吋間;化療藥及栓塞劑的選擇及劑量等等都有待于進(jìn)一步研究.[

6、31肝段及亞段栓塞療法(transcatheteThepaticsegmental/subsegmentalarterialembolization,TIISAE)THSAE是將導(dǎo)管超選至腫瘤所在的肝段及亞段肝動脈,再行化療栓塞,使腫瘤栓塞更為徹底,肝功能受損較輕,療效顯著提高.也有人報道,當(dāng)?shù)庥凸嘧⒊^一定限量后,碘油即從肝竇返流到門靜脈分支,可達(dá)到TAPVCE的效果,但碘油也可出現(xiàn)在非腫瘤區(qū)門脈分支內(nèi),栓塞供應(yīng)正常肝組織的門脈分支,引起肝功能的損害.對于THSAE是否使肝功能受損減輕,有待于進(jìn)一步證實(shí),但無論如何,THSAE在一定程度上提高了腫瘤的壞死率,延長了肝癌患者的生存期

7、,它不但注重肝癌原發(fā)灶的治療,還注重保護(hù)正常肝組織和肝功能,是一項很值得進(jìn)一步推廣的新技術(shù).[4]暫時阻斷肝靜脈行肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheterarterialchemoembolizationundertemporaryhepaticvenousocclusion,TACE-THVO)1964年美國學(xué)者Rosselot等⑷首先提出,70年代中期人們開始把注意力集中到TACE,80年代又開始應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺注射無水酒精(pcrcutanousethanol

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