高血壓合并慢性腎病的治療和預(yù)防

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1、高血壓合并慢性腎病的治療和預(yù)防高血壓合并慢性腎病的治療和預(yù)防doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.003流行病學(xué)高血壓患病率和發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)或種族之間有差別,工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。2002年WHO調(diào)查顯示我國(guó)成人高血壓發(fā)病率為18.8%o慢性腎病的患病率亦呈上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成人慢性腎病的患病率已高達(dá)10.9%,慢性腎衰竭的患病率為7.6%o我國(guó)也有調(diào)查報(bào)告顯示慢性腎病的患病率約為8%?10%。我院2006年11月?2008年11月統(tǒng)計(jì)資料顯示住院高血壓病例231例,合并慢性腎病者34例，其中慢性腎衰

2、、尿毒癥12例,分別占14.72%、5.19%?；A(chǔ)問(wèn)題發(fā)病機(jī)制:長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變,血管內(nèi)膜壓力增加，缺血缺氧造成血管壁重構(gòu)，管壁增厚，管腔內(nèi)徑縮小、狹窄，導(dǎo)致重要器官如心、腦、腎組織缺血。在出現(xiàn)腎臟病變時(shí)，主要發(fā)生在腎臟的入球小動(dòng)脈，造成腎實(shí)質(zhì)缺血缺氧,腎小球纖維化和腎小管萎縮，腎單位不斷減少。危險(xiǎn)因素:高齡、吸煙、超重、肥胖、高血脂、糖尿病和胰島素抵抗。腎損害程度:早期主要是腎小球膜濾過(guò)性異常，出現(xiàn)尿蛋白，微量蛋白尿測(cè)定具有早期預(yù)警作用。血清肌酹(Scr)升高、肌酹清除率(Ccr)降低是高血壓合并腎臟病變的重要參考指標(biāo)。一般認(rèn)為Ccr<60

3、ml/分作為腎臟亞臨床損害的指標(biāo)。合理治療血壓控制目標(biāo)值:高血壓患者的血藥控制目標(biāo)值為<140/90ininHg;老年高血壓控制在SBP140?50mmIIg,DBP70?90mmIIg;當(dāng)合并慢性腎病時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓〈130/80mniHg,可防止腎功能進(jìn)一步惡化;有蛋白尿Olg/R）者,應(yīng)控制血壓在^125/75mmIIg,以利于改善蛋白尿。藥物的選擇：目前主張聯(lián)合降壓治療，盡量選擇長(zhǎng)效藥物，以提高患者的依從性，減少血壓波動(dòng)尤為重要。降壓藥聯(lián)用方案:利尿劑+B-阻滯劑;利尿劑+ACEI/ARB,二氫毗噪類鈣拮抗劑+B-阻滯劑;CCB+利尿劑/ACEI

4、/ARB,三種藥物聯(lián)用必須包含利尿劑。ACEI或ARB降低腎小球內(nèi)壓,使尿蛋口減少，在早、中期能延緩腎損害及腎功能惡化的速度,在應(yīng)用過(guò)程中ACEI可使血肌肝上升，當(dāng)腎血流動(dòng)力學(xué)改善后，血肌Sf趨于穩(wěn)定,且有所下降。如果Scr上升>30%或Scr>4mg/dl或Ccr<30ml/分時(shí)須暫停使用和更換其他藥物,并不建議改用ARB。血液透析患者仍需降壓治療。CCB或0-阻滯劑宜選用長(zhǎng)效、選擇性高的藥物，可避免加重心衰，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。利尿劑可通過(guò)利尿減少水、鈉潴留而控制血壓，亦可減少高鉀血癥的發(fā)生。腎功能損害Scr>2mg/dl不宜應(yīng)用中、低效利尿劑，推薦

5、使用祥利尿劑，伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)吋慎用。終末期腎病、尿毒癥>Ccr<10ml/分或GFR<10ml/分吋則利尿劑基本無(wú)效。降壓治療的最終目的是減少心、腦、腎病的發(fā)生率和死匸率。雖無(wú)根治方法，但大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，SBP下降10~20mmHg或DBP下降5~6minHg,3?5年內(nèi)腦卒中、心腦血管死亡率和冠心病事件分別減少38%、20%與16%,心衰減少50%以上。長(zhǎng)期降壓治療控制血壓可使患者受益,尤其是高危和極高危患者。認(rèn)知與預(yù)防高血壓是多種心、腦、腎疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。迄今仍是

6、心血管疾病的主要死匸原因，亦是合并慢性腎病的重要病因之一。在提高認(rèn)知、合理治療的基礎(chǔ)上，重在預(yù)防。①控制危險(xiǎn)因素：為了防止心血管、腎損害事件的發(fā)生，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用他汀類和阿司匹林等藥物，加強(qiáng)多重心血管危險(xiǎn)因素的協(xié)同控制，綜合治療。②改善生活行為:控制體重、阻止肥胖、血脂紊亂等;減少鈉鹽攝入，合理膳食；戒煙、限制飲酒;合理運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì);精神愉快，消除心理障礙和疲乏。