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1、結(jié)直腸癌急性梗阻的外科治療【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌的癌性梗阻多是一種慢性梗阻，早期病情不典型，反復(fù)發(fā)作，病程從隱匿起病到出現(xiàn)典型梗阻表現(xiàn)時(shí)，病情已嚴(yán)重，對(duì)這類(lèi)患者日益引起我們外科醫(yī)生的重視。我院收治急性梗阻結(jié)直腸癌32例，現(xiàn)就臨床特征及治療效果回顧分析如下。1臨床資料1.1一般資料男19例，女13例，年齡22?87歲，以50?70歲最多共21例，40歲以下青壯年5例。病史中2例首發(fā)癥狀為急性梗阻，其余大部分均有不同程度反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹，大便變細(xì)、黏液血便和次數(shù)增多等。1.2腫瘤部位病灶位于升結(jié)腸3例，肝曲4例，脾曲5例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸7例，直腸
2、13例。術(shù)中探查診斷為同時(shí)多原發(fā)結(jié)直腸癌2例，分別位于肝曲及脾曲各1癌降結(jié)腸下段及直腸各1癌。1?3病理類(lèi)型腺癌25例，黏液腺癌6例，未分化腺癌1例，息肉癌變2例。1.4手術(shù)方式本組32例均行手術(shù)治療，其中根治性切除23例，姑息性切除2例，癌塊不能切除7例。癌塊位于右半結(jié)腸7例I期切除回結(jié)腸吻合。位于左半結(jié)腸4例行改良Hartmann腸吻合，盲腸造痿。3例行I期切除結(jié)腸吻合。另有位于脾曲3例行擴(kuò)大切除I期回乙狀結(jié)腸吻合。6例直腸癌行I期Miles術(shù)。2例多發(fā)性息肉癌變行全結(jié)腸切除，電灼直腸息肉后行回直腸吻合和拉出術(shù)各1例。探查加單純?cè)祓?例。1.5治療效果
3、本組無(wú)吻合口痿發(fā)生。高齡患者因并發(fā)心肺功能衰竭死亡1例，并發(fā)腎功能衰竭死亡1例。其它并發(fā)癥傷口感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染6例。2討論癌性梗阻是結(jié)直腸癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于結(jié)直腸回盲瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)，梗阻是“閉禪性梗阻”、結(jié)直腸壁薄腸腔寬大、過(guò)度擴(kuò)張腸壁血供障礙，極易發(fā)生壞死，穿孔，死亡率極高。對(duì)此類(lèi)患者的處理難點(diǎn)有兩方面：①長(zhǎng)時(shí)間慢性腸梗阻致梗阻近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張，腸壁水腫、血液循環(huán)差，梗阻部位遠(yuǎn)近兩側(cè)腸管口徑相差懸殊，I期切除吻合風(fēng)險(xiǎn)很大、安全性低。②腫瘤存在已久，慢性消耗使患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，水電解質(zhì)平衡失調(diào)和腸內(nèi)積糞早已存在，腸道細(xì)菌叢發(fā)生變化
4、，細(xì)菌大量繁殖、毒素吸收增加，臟器功能受損加重，術(shù)后極易發(fā)生MODS［1,2］。目前，在發(fā)生急性梗阻的結(jié)直腸癌的術(shù)式選擇上爭(zhēng)論較多，尚未取得統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。對(duì)梗阻性右半結(jié)腸癌行I期切除吻合術(shù)已形成共識(shí)。我們對(duì)右半結(jié)腸癌發(fā)生急性梗阻，按規(guī)范的根治性切除，I期回結(jié)腸吻合，本組7例，療效滿意。對(duì)位于脾曲的結(jié)腸癌發(fā)生急性梗阻，根治性切除后若不游離肝曲，多數(shù)難以滿足“口要正”的吻合原則，游離肝曲后將右半結(jié)腸擴(kuò)大切除，行回乙狀結(jié)腸吻合，本組3例，愈合良好?；亟Y(jié)腸吻合腸端血循環(huán)好，比結(jié)腸吻合易愈合，可防止吻合口漏發(fā)生，同時(shí)結(jié)腸是多原發(fā)癌的好發(fā)器官，擴(kuò)大切除可同時(shí)切除結(jié)腸的多
5、發(fā)性癌灶，而且I期切除病灶，可提高5年生存率。楊品南［3］等認(rèn)為I期右半及左半結(jié)腸切除加回結(jié)腸（或回直腸）吻合術(shù)處理左側(cè)結(jié)腸癌急性梗阻是一種安全、有效的令人鼓舞的新趨勢(shì)。目前對(duì)梗阻性左半結(jié)腸的I期切除吻合手術(shù)尚有一些爭(zhēng)論，由于經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)技巧的提高，在圍手術(shù)期加強(qiáng)支持治療及良好的護(hù)理，使手術(shù)變得比較安全，多傾向于I期手術(shù)。本組對(duì)4例降結(jié)腸下段及乙狀結(jié)腸癌發(fā)生急性梗阻，手術(shù)采用改變Hartmann術(shù)，6例直腸癌發(fā)生急性梗阻，行I期Miles術(shù)，術(shù)后效果滿意。因此，相信隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，強(qiáng)有力的抗生素應(yīng)用，左半結(jié)腸急診I期切除吻合術(shù)成為可能。當(dāng)然,能
6、否行I期切除吻合雖然與外科技術(shù)有關(guān)，更主要的還是患者自身良好的機(jī)體條件［4］,不能強(qiáng)行該術(shù)式。本組2例同時(shí)多原發(fā)結(jié)直腸癌均按李全業(yè)［5］等所提的診斷原則作出診斷。結(jié)直腸癌發(fā)生急性梗阻，不能輕易滿足于一處癌腫的診斷。邵永孚［6］等報(bào)道22例同時(shí)癌中，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)8例，另有4例直至切開(kāi)手術(shù)標(biāo)本才被發(fā)現(xiàn)。故不論結(jié)直腸何段發(fā)現(xiàn)腫瘤，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)探查全部結(jié)腸及直腸，然而較小的腫瘤難于在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，為減少漏診，切除病灶之后，應(yīng)立即切開(kāi)標(biāo)本檢查，如發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶，應(yīng)根據(jù)部位及侵犯情況，重新決定切除范圍。我們認(rèn)為急診手術(shù)處理時(shí)以擴(kuò)大切除為宜，結(jié)腸次全切除I期回乙狀結(jié)腸或
7、回直腸吻合，雖早期大便次數(shù)較多，但長(zhǎng)期效果良好，且術(shù)后或獲良好愈合,同時(shí)可避免漏診多原發(fā)癌。多原發(fā)結(jié)直腸癌發(fā)展緩慢，無(wú)論同時(shí)癌或異時(shí)癌愈后均較好，應(yīng)爭(zhēng)取根治性切除。多發(fā)性息肉病以彌漫性分布為特征，一般在12-13歲時(shí)結(jié)直腸內(nèi)出現(xiàn)息肉，20歲時(shí)遍及全結(jié)直腸。若不處理幾乎100%發(fā)生癌變，本組2例多發(fā)性息肉癌變生急性梗阻均行全結(jié)腸切除，電灼直腸息肉后回直腸吻合和拉出術(shù)各1例。典型的結(jié)直腸癌的表現(xiàn)，臨床較易識(shí)別，但對(duì)一些癌狀隱匿的結(jié)直腸癌卻認(rèn)識(shí)不足，尤其是首發(fā)癥狀為急性梗阻時(shí)，常不易作出正確診斷，而在發(fā)生急性梗阻時(shí)使得一些必要的檢查方法的應(yīng)用受到限制，更影響了診
8、斷的準(zhǔn)確性，特別是右半結(jié)腸癌早期診斷者甚少，本組發(fā)生急性梗阻的結(jié)直
