肝性腦病的治療進(jìn)展

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1、肝性腦病的治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院楊昭徐一、門診肝性腦病處理簡(jiǎn)明流程對(duì)一些疑似的病進(jìn)行篩查，看看有沒(méi)有肝功能的損害，有沒(méi)有隱形的肝功能損害，比如冇肝破化的改變，冇脾大，脾功能亢進(jìn)，冇沒(méi)冇精神神經(jīng)方面顯性的改變，如果兩方面都有，符合川:性腦病的是顯性的。如果沒(méi)有只能做智能測(cè)試，或者做電牛理的檢查，來(lái)確定有沒(méi)有輕微的肝性腦病，如果確定有輕微的肝性腦病，從0-5這5個(gè)階段，應(yīng)該來(lái)搜尋一下有沒(méi)有誘因，實(shí)際上即明確了診斷，乂提供了治療的策略。如果發(fā)現(xiàn)誘因，要采取對(duì)策，一個(gè)要消除誘因，又要采取對(duì)策。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)誘因，那就是輕微的肝性腦病，進(jìn)一步按各期進(jìn)行處理。有誘因的按照顯性的肝性腦病，按

2、照I到IV來(lái)分別處理。如果沒(méi)有的，在IIIIV期，應(yīng)急診對(duì)能耍送到ICU監(jiān)護(hù)，做一個(gè)慢性病的急性危重癥來(lái)對(duì)待。如果沒(méi)有這方面改變，或輕微的肝性腦病，主要用兩個(gè)重要的藥物（乳果糖和利福昔明），減輕癥狀，延緩復(fù)發(fā)，也可以考慮進(jìn)一步用一些其他的藥，考慮用甲硝醴和鋅劑。二、及早識(shí)別和去除肝性腦病發(fā)病誘因?qū)σ韵率畟€(gè)誘因我們要認(rèn)真搜尋：①不適當(dāng)?shù)母叩翱陲嬍?，了解病人飲食。不適合使用雞蛋。②上消化道出血，時(shí)間很長(zhǎng)，血容量減少，③低血容量和低氧血癥，④感染，肺部等，⑤低鉀堿中毒：嘔吐、腹瀉、大量利尿排鉀、放腹水，⑥低血糖，酒精中毒等，⑦長(zhǎng)期便秘，已發(fā)生肝性腦病。⑧氮質(zhì)血癥，⑨藥物：如損肝藥物、鎮(zhèn)靜藥、催眠

3、藥，沒(méi)冇過(guò)獎(jiǎng)準(zhǔn)字號(hào)的藥物，冇損害。⑩麻醉與手術(shù)。要早期識(shí)別誘因，來(lái)預(yù)防其他因素個(gè)別處理。三、減少腸內(nèi)氮源性毒物的牛成與吸收1?調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、肝性腦病適量蛋白質(zhì)，改善肝代謝功能糾止?fàn)I，養(yǎng)失衡和長(zhǎng)期維護(hù)營(yíng)養(yǎng)平衡I?II期患者不必禁食，應(yīng)限制口服蛋H質(zhì)在（V20g/d），不超過(guò)半個(gè)雞蛋，3?5夭。III?IV期，24?48小時(shí)禁腸內(nèi)補(bǔ)蛋白質(zhì)，病情改善前靜脈滴注制萄糊、支鏈氨基酸補(bǔ)充熱量?；謴?fù)期：蛋口攝入量為0.8?l.Og/kg/d。營(yíng)養(yǎng)以植物蛋口為主，保證熱能供應(yīng)(30kcal/d)及維生素補(bǔ)充，高糖食品，維生素A、維生索E。2清潔腸道(1)口服或鼻飼乳果糖、乳梨糖、聚乙二醇。(2)重癥的病人

4、采取清潔灌腸，用生理鹽水或稀醋酸溶液，保持弱酸的環(huán)節(jié)。3.乳果糖、乳梨糖乳果糖30?60g/d,分3次口服。乳梨糖30?40g/d,3次口服也可下鼻伺?？诘氖墙档徒Y(jié)腸PH值，使氨變?yōu)殄X鹽排出，抑制結(jié)腸內(nèi)分解蛋口質(zhì)的細(xì)菌，改變牛長(zhǎng)條件?？箖?nèi)毒素作用，有利于消除便秘等。比較安全、不良反應(yīng)少，個(gè)別人有腹脹的感覺(jué)，但可以耐受，可長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)輕微肝性腦病的病人是很好的治療藥和預(yù)防藥。4.口服抗生素控制腸道感染(1)利福昔明代替青霉素，長(zhǎng)期服用對(duì)腎臟有毒素，是口服后腸道吸收極少的廣譜抗生素對(duì)需氧菌、厭氧菌、G+菌或G-菌有效，多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照(新霉素、乳果糖)臨床研究結(jié)論是：療效好、安全、耐受性好、起

5、效快、與其它藥物相互作用少、細(xì)菌耐藥少、性能價(jià)格比好值得推薦。(2)甲硝哇但副作用較大，有腹痛、腹脹現(xiàn)象，所以在應(yīng)用中要關(guān)注英副作用。5.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境益生菌是含冇活菌或死菌(菌體及代謝成分)的生物制品，町以提供有益的環(huán)節(jié)。第二類益牛元是一種不被宿主消化的食物成分，能選擇性地被有益菌利川促具繁殖，增進(jìn)宿主健康，如乳果糖等。發(fā)酵后利川具作為能源來(lái)繁殖，對(duì)人類有益，保持熱酸壞節(jié)，有力與吸收，第三類是叫做合牛元含益牛菌和益牛元兩種成分的微牛態(tài)制品，在臨床上可以使用，達(dá)到協(xié)調(diào)作用，也可使用。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，經(jīng)益生菌、益生元或合生原制劑的治療，肝性腦病患者糞便屮菲產(chǎn)尿素酶的乳酸菌茵錄顯

6、著增加，血氨明顯降低，輕微肝性腦病，智能測(cè)試恢復(fù)正常，認(rèn)識(shí)功能增進(jìn)，生命健康質(zhì)量改善，這些都是非常好的辦法，值得人家探討和使用。四、川碩化患者腸道菌群失調(diào)（一）特點(diǎn)1.結(jié)腸菌群中細(xì)菌的總數(shù)增多：G-桿菌顯著增多，如大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2.正常結(jié)腸內(nèi)占優(yōu)勢(shì)的厭氧菌數(shù)量顯苦減少：如雙歧桿菌、真桿菌、擬桿菌。3.正常位于結(jié)腸內(nèi)及小腸下段的某些菌種上移：如擬桿菌、銅綠假單砲菌、梭菌。4.回腸內(nèi)原稀少的糞鏈球菌大量繁殖、上移。（二）原因1?川:硬化門脈高壓癥導(dǎo)致胃腸道淤血及組織水腫，影響腸腔內(nèi)環(huán)境。2.腸蠕動(dòng)減慢延遲，微絨毛損害，降低腸道的清除能力，提供過(guò)路菌接觸黏附黏膜的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)

7、而發(fā)生腸道菌群失調(diào)。3.腸黏膜內(nèi)的pH值下降，腸腔內(nèi)的pH上升，使細(xì)菌生長(zhǎng)受到影響。4.腸腔內(nèi)膽鹽的缺乏。五、腸道黏膜屏障破壞的后果腸腔的細(xì)菌移位，腸黏膜發(fā)生損害，細(xì)菌可以發(fā)生移位，大體上何兩種移位?？v向方血，腸道黏膜破損后破壞腸道黏膜屏障，透過(guò)腸壁到腸系膜淋巴結(jié)，或者通過(guò)門靜脈逆流到肝臟，町以通過(guò)血流遠(yuǎn)隔到其他臟器，發(fā)生感染，甚至敗血癥，膿毒素血癥。：W—條途徑是從腸，從低位到高位，甚金上段的食管通過(guò)下咽到氣管到肺，這