肺血栓栓塞癥診斷與治療

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1、肺血栓栓塞癥診斷與治療肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)各種栓子(內(nèi)源性或外源性)一過性或反復(fù)性流入肺循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性阻塞肺動脈或其分支，進而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征(Fafembolismsyndrome,FES)、羊水栓塞，(Amnioticfluidembolism,AFE丿空氣栓塞(Gasembolism).其它：腫瘤栓塞、蟲卵栓塞、細菌性栓塞、藥物性栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻

2、塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死(pulmonaryinfaretion,PI)：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流中斷或受阻而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。深靜脈血栓形成(deepvenousthombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別。其它與PTE有關(guān)的名詞和定義(1)易栓癥(加屁thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或因存在獲得

3、性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chromicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)：肺動脈及其主要分支由于血栓栓塞所導(dǎo)致的血流受阻，長期不能緩解而進行性加重，導(dǎo)致肺動脈高壓。經(jīng)濟倉綜合征(economyclasssyndrome,ECS):廣義的ECS稱為：旅行者血栓形成(traveller'sthrombosis^指患者長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，導(dǎo)致下肢血流減慢、瘀滯，進而發(fā)生DVT和咸PTE。肺動脈原位血栓形成(加situthr

4、ombosis):各種類型原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的一中常見病理表現(xiàn)。原發(fā)性肺動脈高壓(primarypulmonaryhypertension,PPH)：是一種主要局限于肺小動脈的血管病變，病理表現(xiàn)為內(nèi)膜纖維化和中膜肥厚，進一步發(fā)展成肺動脈高壓。出血性肺不張(He加p”加0〃的7atelectasis):PTE發(fā)主時，肺纟II.織過性輕度缺血川使毛細血管、小動脈和小靜脈明顯擴張，在缺氧條件下，血管通透性明顯升髙，液體和紅細胞進入肺泡，形成出血性肺不張。流行病學(xué)■I肺栓塞在國內(nèi)外均是常見病，流行病學(xué)特點是：發(fā)病率高、病死率高、發(fā)現(xiàn)率低■I

5、肺栓塞是少見病的傳統(tǒng)觀念影響該病的防治■I肺栓塞的誤診、漏診率較高■I得到充分治療的肺栓塞其死亡率明顯下降分類一)根據(jù)梗塞情況：肺栓塞肺梗死大塊肺栓塞非大塊肺栓塞肺動脈原位血栓形成二)根據(jù)發(fā)生時的臨床表現(xiàn)猝死型急性心源性休克型急性肺心病型不可解釋的呼吸困難型肺梗死型三)根據(jù)發(fā)生前的臨床情況：原發(fā)性和特發(fā)性繼發(fā)性PE心源性PE四)根據(jù)發(fā)生的時間急ft：1月亞急性：1?3月慢性：＞3個月病理轉(zhuǎn)歸?血栓溶解機化再通肺動脈內(nèi)血栓形成肺梗死出血性肺不張治療后PTE患者的總轉(zhuǎn)歸：80%再溶解、10%肺梗死、5%肺動脈高壓、5%死亡。臨床癥狀和體征肺血

6、栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》對肺栓塞癥狀和體征出現(xiàn)比率的描述（⑴呼吸困難及氣促（80%?90%）⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4（）%—7（）%）或心絞痛樣疼痛（4%?12%）⑶暈厥（11%?20%）⑷煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）（5）咯血（11%?30%）（6）咳嗽（20%?37%）⑺心悸（10%?18%）《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》對肺栓塞癥狀和體征出現(xiàn)比率的描述（1）⑴呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20次是最常見的體征；⑵心動過速（30%?40%）；⑶血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；⑷紫組（11%?16%

7、）；⑸發(fā)熱（43%）：⑹頸靜脈充盈或搏動（12%）；⑺哮嗚音（5%）和/或細濕吸音（18%?51%）；⑻胸腔積液的相應(yīng)體征（24%?30%）；⑼肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%）,P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。深靜脈血栓的癥狀與體征■I在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下肢DVT。■I下肢DVT主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。■I約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。實驗室及診斷儀器檢查1?心電圖2?動

8、脈血氣分析3?胸部X線平片4?超聲心動圖5?血漿D?二聚體（D-dimer）確診：心電圖■大多數(shù)病例表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常。典型的SIQIUTIH波形（即I導(dǎo)S波加深，HI導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及