資源描述：
《肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢【摘要】原發(fā)性肝癌合并有肝硬化脾功能亢進的存在，增加了手術(shù)的風險，影響患者的預后。因此，肝癌合并肝硬化脾功能亢進是肝癌外科治療的難題，肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢是目前解決這一難題的重要治療手段，對這一方法的手術(shù)原理、適應(yīng)證、方式及處理過程等作一詳細闡述。【關(guān)鍵詞】肝腫瘤?脾功能亢進?肝切除術(shù)?脾切除術(shù)肝癌為我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其病死率占惡性腫瘤死亡率的第三位，而且有70%?90%合并有肝硬化，11%?33%繼發(fā)性脾臟腫大和脾功能亢進（以下簡稱脾亢）［1］。由于脾亢所致的血小板減少和凝血功能障礙，術(shù)中及術(shù)后
2、可能出現(xiàn)難以控制的出血，增加了手術(shù)風險，另外，肝硬化的存在、肝功能的損害、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中的大量出血及輸血，均能影響患者的預后。因此，肝癌合并肝硬化脾亢一直是肝癌外科治療的難題。目前，人們認識到對肝癌合并脾亢患者同期聯(lián)合切除，不僅可改善術(shù)后肝功能，還可減少肝癌復發(fā)轉(zhuǎn)移，提高遠期療效。1肝脾聯(lián)合切除對肝癌合并脾亢患者手術(shù)及預后的影響1.1對手術(shù)安全性的影響脾亢患者常有嚴重的PLT減少和WBC降低引起的凝血機制異常和機體抗感染能力低下，而肝硬化患者本身又對術(shù)中出血和輸血的耐受性差，這不僅會使切肝術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制的出血，還會使圍手術(shù)期感染的發(fā)生率明
3、顯升高。脾切除后PLT計數(shù)迅速升高，聚集性增強，從而改善患者的凝血功能，減少術(shù)中及術(shù)后出血的危險，有利于后續(xù)的抗腫瘤綜合治療［2］。1.2對術(shù)后免疫功能的影響肝癌伴脾亢患者的脾臟對機體免疫功能存在一定的抑制作用，脾切除后CD4、CD4/CD8、Thl細胞因子IL2及INF-y水平均高于保脾者，表明機體免疫抑制解除，機體抗腫瘤免疫能力提高［3］。因此肝癌聯(lián)合脾切除不但不會降低機體免疫功能，反而有利于機體T細胞亞群恢復平衡，提高機體抗腫瘤免疫功能［4］,這對患者的術(shù)后恢復和防止腫瘤復發(fā)有重要意義。1.3對預后的影響肝癌合并脾亢多伴有門靜脈高壓及食管胃
4、底靜脈曲張，15%?28%的肝癌患者術(shù)后可因消化道大出血而死亡［5］,肝癌聯(lián)合脾切除,可減少門靜脈血液供應(yīng)，減輕門靜脈壓力，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血。門奇斷流術(shù)完全阻斷了食管-胃底的異常側(cè)支通路，若與肝癌聯(lián)合脾切除同期進行，在預防術(shù)后上消化道大出血方面療效更為確切［6］。切脾加門奇斷流后，門靜脈壓力降低，防止了上消化道出血,同時肝動脈血流相對增加，提高了肝臟氧供，利于肝細胞增生和肝功能恢復，減緩肝硬化的進程［7］。2手術(shù)適應(yīng)證2.1患者的一般情況（必備條件）一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Chi
5、ld-PughA級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能（如吆味菁綠15min儲留率）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤［8］。2.2局部情況單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%,或肝組織受腫瘤破壞，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；肋緣下可觸及脾臟，影像學脾臟明顯增大,WBC數(shù)<3.Ox109L-l,PLT<50x109L-l者；脾臟明顯增大伴重度食管靜脈血張者；門靜脈增粗，直徑>1
6、.5cm者［2］。3術(shù)式選擇肝癌合并門靜脈高壓、脾亢，術(shù)前或術(shù)中證實冠狀靜脈系血管迂曲擴張明顯，若肝功能ChildA或B級，無門靜脈主干癌栓，可同期肝脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)或門體靜脈分流術(shù)［9］。對于肝功能Child分級B級，患者肝硬化及脾亢明顯，伴有腹水、門靜脈癌栓者,在肝癌切除的同時，可結(jié)扎脾動脈或脾切除及冠狀靜脈系結(jié)扎。對于肝功能Child分級C級，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。4手術(shù)處理4.1圍手術(shù)期術(shù)前給予支持治療，使肝功能達到A級或B級。術(shù)前極化液、維生素K1靜點可增加肝功能儲備，對有自發(fā)性出血傾向、牙齦出血、嘔血和（或）黑便史者可選用胃鏡下曲張
7、靜脈硬化劑治療；PLT<30x109L-1時，手術(shù)前晚可輸注PLT10U,必要時術(shù)中再次輸PLT;WBC<3x109L-1時，給予升白藥物治療［10］。術(shù)后定期復查PLT,如PLT計數(shù)增高至500x109L-1可給予口服抗凝藥物’加強護肝，注重營養(yǎng)支持和必要的預防感染。4.2麻醉方法根據(jù)患者耐受情況，選擇氣管插管+硬膜外麻醉或氣管插管靜脈復合麻醉。4.3術(shù)中處理手術(shù)根據(jù)不同的腫瘤部位而采用“八”字或“人”字形切口。在切除肝癌同時兼顧門靜脈高壓、脾亢的治療。在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部切除可最大限度地保留正常肝組織，不僅能顯著提高肝癌切除率
8、，降低手術(shù)死亡率，而且可取得與規(guī)則性肝切除相仿的遠期療效。因此，肝癌合并門靜脈高壓、脾亢時應(yīng)以不規(guī)則性、局部根治性切除為主。術(shù)中應(yīng)注意盡
