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1、血管性癡呆臨床探究進展【關(guān)鍵詞】血管性癡呆；臨床研究血管性癡呆(vasculardementia,VD)是指由各種腦血管病(cerebrovasculardisease,CVD),包括梗死、出血和缺血相關(guān)性改變所致的癡呆綜合征。隨著人口老齡化，發(fā)病率相應(yīng)增多，嚴重威脅老年人的身體健康和生活質(zhì)量。目前認為，VD具有潛在的可防治性，被稱為“可逆性癡呆”，但尚缺乏根本有效的治療措施。因此，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防具有重要的社會和醫(yī)學(xué)意義。本文對有關(guān)本病的研究進展進行綜述。VD的認識過程VD的概念形成于19世紀90年代末，當時人們認識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的多發(fā)性
2、的小的缺血性損害能導(dǎo)致進行性認知功能減退。20世紀70年代，Hachinski等[1]在CT研究的基礎(chǔ)上提出多發(fā)性梗死性癡呆(multiinfaractdementia,MID)的概念和與老年性癡呆(alzheimer'sdisease,AD)相鑒別的缺血量表(hachinskiischaemicscore,HIS),至此VD的概念基本成型。目前，人們認識到由血管性疾病所致的任何類型的癡呆綜合征都應(yīng)歸類于VD[2,3]o然而，隨著與血管性疾病有關(guān)的認知障礙概念的演變，以及基礎(chǔ)研究和神經(jīng)影像技術(shù)（特別是MRI）的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了許多非MID的VD,臨
3、床上混合性癡呆的數(shù)量遠比以往所認識的多，傳統(tǒng)的AD與MID的二元分類標準不能滿足臨床診斷要求。因此有學(xué)者建議使用“血管性認知障礙”來識別所有VD,而不考慮梗死的次數(shù)或病因。VD的流行病學(xué)研究2.1患病率研究AD和VD是老年期癡呆最常見的2種類型。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，VD的患病率為1%?8.8%[4-6],年發(fā)病率為1%。?3%。，如將合并AD的VD病例包括在內(nèi)，則達每年14%0[7,8]o亞洲的VD發(fā)病率和患病率高于西方國家[8,9],綜合我國11個城市和農(nóng)村的普查，60歲以上VD的患病率為342/10萬，城市患病率明顯高于農(nóng)村（分別為478/10萬和1
4、40/10萬），且以男性為多，而AD發(fā)病則以女性多見[10]。目前認為我國65歲以上人群癡呆患病率為4.8%,與西方國家類似。2.2VD發(fā)病的相關(guān)因素2.2.1人口統(tǒng)計學(xué)因素①年齡：是癡呆發(fā)生的一個重要危險因素，年齡每增加5歲，癡呆的患病率增加近1倍。②性別：男性VD的發(fā)生率高于女性，女性AD的危險性較高。③教育程度：文化程度低者癡呆的發(fā)生率較高。④不良嗜好:Meyer[11]發(fā)現(xiàn)中度以上飲酒和吸煙者比非飲酒、吸煙者卒中癡呆發(fā)生早，智能障礙程度較重。⑤種族：東方人、高危卒中的黑人發(fā)生癡呆的危險性較高，且易患雙重癡呆（AD和VD）。⑥精神因素：抑郁、獨身
5、者發(fā)生癡呆的幾率顯著增加。2.2.2相關(guān)疾病腦血管病危險因素和既往卒中史與VD有關(guān)［8,12,13］。目前認為，缺血性卒中是導(dǎo)致VD的直接原因［14］。高血壓、高脂血癥、糖尿病等均與VD密切相關(guān)。2.2.3遺傳因素尚不確定，目前比較認同的是載脂蛋白E（apolipoproteinE,apoE）￡4等位基因。與無癡呆者相比，相對年輕（<；65歲）的VD患者和伴有CVD的AD患者中apoEE4出現(xiàn)的頻率更高［15,16］,但在＞70歲者中未發(fā)現(xiàn)VD與apoEe4等位基因有關(guān)［17］。上海的調(diào)查表明，VD患者apoEe4出現(xiàn)的頻率顯著高于對照組［18］。
6、VD的分類和發(fā)病機制2.1VD的分類通常建立在推測的神經(jīng)病理、病因?qū)W基礎(chǔ)上，可分以下亞型：①多發(fā)性梗死性癡呆：最常見，通常是皮層下區(qū)域病變累計超過80?150cm3時，可導(dǎo)致癡呆［19］,但導(dǎo)致癡呆的最小梗死體積還不清楚，結(jié)論也不一致。②大面積梗死性癡呆：腦動脈主干閉塞，一次發(fā)病即可導(dǎo)致癡呆,尤其當病灶位于雙側(cè)半球皮質(zhì)穎頂葉區(qū)域時［20］。③關(guān)鍵部位梗死性癡呆：由重要皮質(zhì)、皮質(zhì)下功能區(qū)小面積梗死，甚至單個梗死病灶所引起［21］。④低灌注性癡呆：較少見,可看到血流和氧耗或葡萄糖代謝的相應(yīng)比例障礙。癡呆可在缺血狀態(tài)下彌漫性大腦損害或局限性大腦損害后出現(xiàn)，也
7、可繼發(fā)于心臟驟?；驀乐氐脱獕旱哪X缺血損害。⑤小血管病變引起的癡呆：可以是皮質(zhì)或皮質(zhì)下，患者存在與白質(zhì)病變有關(guān)的多發(fā)皮質(zhì)下腔隙。⑥出血性癡呆：常與硬膜下血腫或腦實質(zhì)出血有關(guān)。多數(shù)呈現(xiàn)VD的臨床特點，也有的表現(xiàn)類似原發(fā)性進行性癡呆。2.2VD的發(fā)病機制①腦血流下降：正電子計算機斷層掃描發(fā)現(xiàn)，VD的腦血流呈現(xiàn)以額葉為中心的彌漫性低下。對VD進行02PET檢查并與正常老年人比較顯示：VD患者各皮質(zhì)腦血流、腦氧代謝均低下，以額葉最為顯著。證明VD的發(fā)病不僅與形態(tài)學(xué)上多發(fā)性梗死有關(guān)，更重要的是與皮質(zhì)的功能障礙密切相關(guān)。②神經(jīng)聯(lián)絡(luò)中斷：研究提示，與多發(fā)性皮質(zhì)下梗死有
8、關(guān)的認知功能障礙是基底核到新皮質(zhì)的膽堿能通路被破壞所致［22］。但不能解釋這一綜合征中所有的認
