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《淺談甲狀腺結(jié)節(jié)的治療不足與治療過(guò)度》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、淺談甲狀腺結(jié)節(jié)的治療不足與治療過(guò)度隨著甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的日益增高，接受甲狀腺切除手術(shù)的患者也越來(lái)越多。由于許多醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者不能得到與疾病相對(duì)應(yīng)的正確治療，即治療不足與治療過(guò)度。盡管國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)指南作為指導(dǎo)和規(guī)范，但在實(shí)際臨床工作中上述情況仍時(shí)有發(fā)生，目前已引起了醫(yī)務(wù)界和全社會(huì)的廣泛關(guān)注。治療不足是指診療過(guò)程及結(jié)果沒(méi)有達(dá)到目前診療規(guī)范的基本要求。治療過(guò)度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出個(gè)體和社會(huì)需求的醫(yī)療服務(wù)。其發(fā)生原因與醫(yī)生自身原因、患者主觀原因及社會(huì)因素等密切相關(guān)。治療不足與治療過(guò)度都會(huì)給患者造成身體及心理的巨大傷害。治療不足與治療過(guò)度的概念具有明確的時(shí)間性，可隨著醫(yī)
2、學(xué)的發(fā)展而變化，與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深化有關(guān)。因此在多數(shù)情況下治療不足或過(guò)度并不代表治療上的失誤，也不能歸結(jié)為醫(yī)療差錯(cuò)和事故。治療不足與治療過(guò)度同樣存在著地域差異，如在甲狀腺微小癌的治療及TC手術(shù)切除范圍等方面,我國(guó)與歐洲及美國(guó)都有一定的區(qū)別。哪一種更科學(xué)、更合理則需大量的流行病學(xué)資料及臨床循證醫(yī)學(xué)資料來(lái)完善和支持。因此，如何認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診療與臨床指南顯得尤為重要。本文將結(jié)合當(dāng)下國(guó)內(nèi)新版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡(jiǎn)稱”指南”），深入討論在外科治療中的治療不足與治療過(guò)度問(wèn)題。未嚴(yán)格遵守甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥此類問(wèn)題多見(jiàn)于治療過(guò)度，在臨床工作中并不少見(jiàn)。如本
3、院門診一位患者：女，72歲，冠心病病史10年，糖尿病病史20年(伴視網(wǎng)膜病變)。彩超示：甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大約0?3cmX0?2cm,均是低至無(wú)回聲，形態(tài)規(guī)則，界限清，內(nèi)部及周邊未探及血流信號(hào)。甲狀腺左葉結(jié)節(jié)大小約1.5cmX0?9cm,等回聲，似為多個(gè)融合而成，其內(nèi)可見(jiàn)斑片樣強(qiáng)回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見(jiàn)異常腫大淋巴結(jié)。TT31.48nmol/L,TT463.70nmol/L,FT34.40pmol/L,FT413.80pmol/L,TSH1.222mIu/Lo于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，病理為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀腺機(jī)
4、能減退癥狀，口服優(yōu)甲樂(lè)后出現(xiàn)心慌和心悸，無(wú)法堅(jiān)持正常服用，致使患者術(shù)后甲狀腺功能減退癥狀不能糾正，生活質(zhì)量下降。我國(guó)”指南"明確指出，出現(xiàn)下列情況的甲狀腺良性結(jié)節(jié)可考慮手術(shù)治療：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并TC高危因素。對(duì)無(wú)需手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者可定期隨訪。依據(jù)術(shù)前甲狀腺超聲征象，該患者甲狀腺左葉結(jié)節(jié)不排除惡性可能。對(duì)此類患者，應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估其良惡性，可行細(xì)針穿刺抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB),若結(jié)節(jié)為良性，根據(jù)”指南”
5、中甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證可定期隨訪，不需手術(shù)；若結(jié)節(jié)為惡性，應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、伴發(fā)疾病、隨訪的便利、患者的意愿及術(shù)后依從性等因素與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，闡述手術(shù)的利與弊，制定個(gè)體化治療方案。對(duì)老年患者還應(yīng)注意長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)所產(chǎn)生的心臟毒性。此外，對(duì)于2次甚至多次甲狀腺術(shù)后的患者，再次手術(shù)會(huì)大大增加RLN及甲狀旁腺的損傷幾率，其中甲狀旁腺的損傷更為常見(jiàn)。因此，對(duì)此類患者除關(guān)注上述問(wèn)題外，還應(yīng)在術(shù)前復(fù)查血鈣及甲狀旁腺素(parathyroidhonnone,PTH),充分評(píng)估甲狀旁腺功能，深刻認(rèn)識(shí)再次手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中切除標(biāo)本未行快速病理檢查，按照良性結(jié)節(jié)
6、處理，術(shù)后病理證實(shí)為TC,手術(shù)范圍不夠目前由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，仍有一些基層醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片檢查，只靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，這種方法主觀性差，無(wú)科學(xué)性可言，往往給患者造成巨大的傷害。本院于2013年收治了一位患者：女，30歲，7d前在下級(jí)醫(yī)院因雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)行右葉次全切除術(shù)，左葉部分切除術(shù)，術(shù)中未行快速病理；術(shù)后病理：右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。為行2次手術(shù)轉(zhuǎn)入本院，給予雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)及右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：殘余腺體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(l/6)o"指南”指出，分化型甲狀腺癌(differentia
7、tedthyroidcarcinoma,DTC)的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。包括”指南”在內(nèi)，其他很多學(xué)者也提出術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和RLN情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)ATA指南和歐洲共識(shí)，一側(cè)為TC,當(dāng)對(duì)側(cè)甲狀腺有結(jié)節(jié)或其他病變時(shí)，建議行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。分化型TC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和RLN的情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。故該類型患者屬于治療不足。那么此類型的患者是否需進(jìn)行2次手術(shù)呢？"指南”
