6、輸血知情告知制度

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1、醫(yī)院輸血知情告知制度為了保障患者選擇權(quán)、知情權(quán)，保障患者合法權(quán)益，加強(qiáng)臨床醫(yī)師落實(shí)告知義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)癥的掌握，杜絕血制品的浪費(fèi)。2適用范圍適用全院各科室。3制度內(nèi)容3.1臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血。3.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、近親屬或委托人說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字，同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)，《輸血治療知情同意書》入病歷保存，急診門診病人歸入留觀病歷后由醫(yī)院保存。無(wú)近親屬簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸

2、血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷，《輸血治療知情同意書》簽署率100%。沙坪壩區(qū)某醫(yī)院輸血/血液制品知情同意書姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)/門診ID號(hào)：尊敬的患者、患者家屬或授權(quán)委托人：患者現(xiàn)患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段，現(xiàn)將風(fēng)險(xiǎn)告知如下：一、患者基本情況：臨床診斷：輸血目的：血型（ABO）:______Rh(D):輸血史：有□無(wú)□妊娠史：輸血前檢查：□ALT____U/L□HCV

3、__□HIV__□梅毒__□HBsAg__□HBsAb__□HBeAg__□HBeAb__□HBcAb__二、擬實(shí)施的輸血方案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：如血液或血液成份置換等三、在患者接受輸血/血液制品治療前，我們向您明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生不良反應(yīng)，現(xiàn)將風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)告知如下，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出：1.過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起休克；2.發(fā)熱反應(yīng)；3.溶血反應(yīng)；4.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；5.感染艾滋病、梅毒；6.感染瘧疾；7.巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；8.其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；告知人簽名：簽

4、名日期：年月日___時(shí)___分患方意見：有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。我（同意或不同意）實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆灻夯颊呒覍偌笆芡腥撕灻海c患者關(guān)系：。患者無(wú)法簽名的原因：簽名日期：年月日___時(shí)___分注：根據(jù)重慶市獻(xiàn)血條例規(guī)定，凡在本市參加過無(wú)償獻(xiàn)血者，均可享有以下優(yōu)待：①獻(xiàn)血后五年內(nèi)，免費(fèi)享有獻(xiàn)血量三倍的血量；②獻(xiàn)血五年后，免費(fèi)享有獻(xiàn)血量相等的血量；③獻(xiàn)血量累計(jì)滿六百毫升以上的，十年內(nèi)免費(fèi)享有所需血量；④獻(xiàn)血量累計(jì)滿八百毫升以上的，

5、十五年內(nèi)免費(fèi)享有所需血量；⑤獻(xiàn)血量累計(jì)滿一千毫升以上的，終生免費(fèi)享有所需血量；⑥獻(xiàn)血者自獻(xiàn)血之日起十年內(nèi)，其直系親屬（父母、子女、配偶）可免費(fèi)享有獻(xiàn)血量等量的臨床用血；⑦持外地?zé)o償獻(xiàn)血證書者，在本市臨床用血可免收用血補(bǔ)償金，但應(yīng)支付用血費(fèi)用（血費(fèi)是指用于血液的采集、儲(chǔ)存、分離檢驗(yàn)等費(fèi)用）。沙坪壩區(qū)某醫(yī)院緊急搶救非同型輸注和配合性輸注輸血治療同意書姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：病歷號(hào)/門診ID號(hào)：輸血目的：輸血史：1.有囗2.無(wú)囗孕產(chǎn).預(yù)定輸注ABO:型，Rh（D）：，輸血成分，用量：ml（U）臨床診斷：輸血前檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：U/L：表面抗原（HbsA

6、g）；表面抗體（HbsAg）；e抗原（HbeAg）；E抗體（HbeAb）；核心抗體（HbcAb）；丙肝抗體（HCV）；艾滋?、瘼蛐停℉IV1/2）；梅毒；輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效手段：但輸血存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染徑血傳播疾病。雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但由于當(dāng)前科技水平限制，輸血仍有某些不能預(yù)測(cè)或不能防止和輸血反應(yīng)和輸血傳染病，輸血時(shí)可能發(fā)生的主要情況如下：1、過敏反應(yīng)2、發(fā)熱反應(yīng)3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病例、梅毒5、感染療瘧疾6、巨細(xì)胞病毒或EB

7、病毒感染7、輸血引起的其他疾病患者_(dá)_____因________需接受配合性輸血治療，經(jīng)醫(yī)生告知，已知曉可能會(huì)發(fā)生以下輸血不良反應(yīng)：1、若輸入大量O型紅細(xì)胞，可能導(dǎo)致2到3周不能再輸注患者同型紅細(xì)胞；2、RhD陰性患者（未檢測(cè)到抗-D），若輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞，可能會(huì)產(chǎn)生抗-D，再次輸血可能不能再輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞，女性患者可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等。在您及家屬監(jiān)護(hù)人了解上述可能發(fā)生的情況后，如同意輸血治療，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞?。受血者（家?監(jiān)護(hù)人）簽字：年月日___時(shí)___分醫(yī)師簽字：年月日___時(shí)___分備注：