醫(yī)師資格信息補錄(修正)申請表

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1、醫(yī)師資格信息補錄申請表姓名性別粘貼小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族畢業(yè)學校學歷及專業(yè)身份證號碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話取得醫(yī)士或醫(yī)師職稱的《專業(yè)技術(shù)資格證書》時間執(zhí)業(yè)機構(gòu)申請內(nèi)容□醫(yī)師資格信息補錄□其他□變更身份證號碼□變更姓名需變更的姓名或身份證號變更后姓名或身份證號學習簡歷起止年月學校及系、專業(yè)畢、結(jié)業(yè)學歷證明人工作經(jīng)歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人原醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號：申請人簽名：

2、年月日單位意見負責人：公章年月日所在地地市級衛(wèi)生局意見負責人：公章年月日備注：附件2：醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓名性別粘貼小二寸白底免冠彩色照片出生日期民族畢業(yè)學校學歷及專業(yè)身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話補辦、換發(fā)原因□損毀□其他□遺失，已于年月日在刊登遺失證書作廢聲明原醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號：申請人簽名：年月日單位意見負責人：公章年月日所在地地市級衛(wèi)生局意見負責人：公章年月日備注：