壓瘡患者護(hù)理 查房

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1、壓瘡患者護(hù)理查房壓瘡定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。分期：可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不

2、褪色的局限性紅斑。受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小2.分期

3、3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染7.疼痛8.braden危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡的影響因素壓力壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方

4、向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流措施摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩

5、擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。潮濕濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑，見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡護(hù)理1、高、中危病人預(yù)防措施(1)翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情1~2小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,

6、時(shí)間<30min/次。(2)應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden表評(píng)分≤11分，必須使用氣墊床減壓。(3)酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；(4)全身營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對(duì)皮膚損害更大；(6)床頭交接班:查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。(7)制動(dòng)病人：使用減壓墊；定時(shí)抬高臀部腰部；臀等部位墊靠枕；改變著力點(diǎn)；有條件使用懸浮床，禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會(huì)加重局部缺氧)2、健康教育管理病人及家屬或照顧者共同參與。教育

7、內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。3.心理護(hù)理者的心理狀態(tài)隨時(shí)評(píng)估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。