《醫(yī)師資 格 證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

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1、《醫(yī)師資格證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表姓名性別出生年月照片民族學(xué)歷證書遺失時(shí)間畢業(yè)學(xué)校工作單位醫(yī)師資格證書獲得途徑醫(yī)師資格證書編碼所登報(bào)刊名稱、日期類別級(jí)別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人：公章年月日申請(qǐng)需提供材料：1、《醫(yī)師資格證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份；2、在省轄市級(jí)以上公開發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件；3、《醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復(fù)印件；4、身份證原件及復(fù)印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3張。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表姓名性別出生年月照片民族學(xué)歷證書遺失時(shí)間畢業(yè)學(xué)校工作單位醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼所登報(bào)刊名稱、

2、日期類別級(jí)別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人：公章年月日申請(qǐng)需提供材料：1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份；2、在省轄市級(jí)以上公開發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件；3、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》原件及復(fù)印件；4、身份證原件及復(fù)印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3張。醫(yī)師注銷注冊(cè)申請(qǐng)表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)級(jí)別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別□臨床□口腔□中醫(yī)□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊(cè)原因單位意見經(jīng)辦人：公章年月日上級(jí)主管部門意見經(jīng)辦人：公章年月日衛(wèi)生行政部門意見經(jīng)辦人：公章年月日備注醫(yī)師注銷注冊(cè)需提供材

3、料清單提供材料單位(人)：人數(shù)：時(shí)間：年月日序號(hào)材料名稱備注1《醫(yī)師注銷注冊(cè)申請(qǐng)表》1份2《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件3注銷注冊(cè)原因的相應(yīng)證明文件1死亡：已注銷戶口的戶口本復(fù)印件?2被宣告失蹤的：宣告失蹤的法院公告復(fù)印件?3受刑事處罰的：法院判決書復(fù)印件?4受吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》行政處罰的：行政處罰決定書復(fù)印件?5再次考核仍不合格的：培訓(xùn)及考核機(jī)構(gòu)出具的考核不合格證明?中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿二年的證明材料?6身體健康狀況不適宜繼續(xù)執(zhí)業(yè)的：相關(guān)醫(yī)療診斷文書復(fù)印件