功血臨床診療指南

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1、功能失調(diào)性子宮出血臨床診療規(guī)范一、前言?正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormal?uterine?bleeding，AUB）。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional?uterine?bleeding，DUB）[1]。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機(jī)制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。?二、定義及分類?功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)

2、分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分為無排卵型和有排卵型兩大類。?1、無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。?2、有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。?（1）月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致[5]。?（2）?月經(jīng)周期間出血：又分為：

3、?①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。?②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時有時無。?關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多[6]。由于相關(guān)資料

4、尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。?三、診斷?（一）診斷依據(jù)??功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。?1．?病史?包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。?2．?體格檢查?檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部

5、還是來自宮頸管內(nèi)。?3．?輔助檢查?根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。?(1)?全血細(xì)胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。?(2)?凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。?(3)?尿妊娠試驗或血β－HCG檢測：除外妊娠。?(4)?盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。?(5)?基礎(chǔ)體溫測定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天）、黃體萎縮不全（高

6、相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。?(6)?血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。?(7)?診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。?（二）診斷流程?功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行，詳見下頁流程圖：?1．確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)

7、間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。?2．除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。?3．鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。????四、治療?第一部分?無排卵型功血的治療?（一）止血?1.性激素?（1）孕激素??也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥

8、物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素＞80g/L、生命