肝膽手術(shù)圍術(shù)期處理

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1、肝膽手術(shù)圍術(shù)期多器官功能的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)宋青中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院SICU肝膽手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)大，時(shí)間長(zhǎng)出血多術(shù)前肝功不好，一直持續(xù)到術(shù)后術(shù)后引流管多SIRS創(chuàng)傷MODSMOF烏司他丁、沐舒坦、抑肽酶休克感染APACHE,TISS,GLASGOW人工器官輔助多器官功能不全(MODS)的病理過程術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的目的監(jiān)測(cè)各器官功能變化調(diào)節(jié)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預(yù)防并治療并發(fā)癥術(shù)后加強(qiáng)治療的內(nèi)容監(jiān)測(cè)預(yù)防治療多器官功能監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)腎功能不全監(jiān)測(cè)肝功能和移植肝功能監(jiān)測(cè)胃腸功能監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)監(jiān)測(cè)感染的監(jiān)測(cè)代謝的監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)?？票O(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：HR、ABP、CVP、Urine血流動(dòng)力學(xué)：PAP、

2、PAWP、SVR、CO、PiCCO心電圖（心律失常、心肌缺血、心梗）血色素、血栓五項(xiàng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)液體治療（膠、晶）血管活性藥凝血因子（法布來士、普舒萊士、冷沉淀、諾其）呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能的基本監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音、四肢末梢、脈搏氧飽和度呼吸功能的特殊監(jiān)測(cè)：氣道壓潮氣量氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）鼻導(dǎo)管/面罩吸氧濃度公式：FiO2=21+4*氧流量血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2、PH、BE、HCO3）呼吸功能監(jiān)測(cè)常見呼吸功能不全的原因：肺不張胸腔積液肺部感染呼吸功能監(jiān)測(cè)肺不張的原因自主呼吸較弱咳嗽無力致使分泌物不能有效清除腹水和胸水限制呼吸運(yùn)動(dòng)腹部術(shù)區(qū)腹帶包扎和多根引流管的存在

3、使腹式呼吸減弱呼吸功能監(jiān)測(cè)肺不張的預(yù)防避免過早拔管，維持氣道通暢直至患者完全清醒、自主呼吸穩(wěn)定和咳嗽反射良好定期檢查胸片能早期發(fā)現(xiàn)肺不張加強(qiáng)肺部物理治療：翻身扣背、協(xié)助咳痰、氣道霧化等呼吸功能監(jiān)測(cè)胸腔積液肝移植病人右側(cè)常見通常術(shù)前即存在，術(shù)后可能重新生成少量積液通常對(duì)呼吸影響不大，無需關(guān)注大量積液能限制呼吸運(yùn)動(dòng)，需要穿刺放胸水，減輕對(duì)肺的壓迫呼吸功能監(jiān)測(cè)肺部感染術(shù)后感染并發(fā)癥中最常見的繼發(fā)于肺不張和誤吸表現(xiàn)為發(fā)熱、痰量增多、肺部聽診陽性胸片能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出性改變定期取深部痰做細(xì)菌和真菌感染，根據(jù)藥敏選擇敏感的抗生素呼吸功能監(jiān)測(cè)肺部感染的預(yù)防加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)有效的排出氣道分泌物定期復(fù)查胸片，及

4、時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療肝移植患者由于大量輸血、感染以及術(shù)中低灌注等原因可能發(fā)生急性肺損傷(ALI)和ARDS，通常需要機(jī)械通氣和PEEP治療避免廣譜抗生素的大量長(zhǎng)期應(yīng)用肝功能監(jiān)測(cè)AST、ALT、LDH膽紅素白蛋白血糖凝血腹水中樞神經(jīng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）如果AST和ALT在移植后幾天內(nèi)水平明顯急劇的升高，需要注意急性排斥反應(yīng)和血管功能不全（肝動(dòng)脈和門靜脈血栓形成）膽汁—膽汁產(chǎn)生是移植肝功能良好的可靠證據(jù)血膽紅素—膽紅素迅速上升提示移植肝臟功能差乳酸水平—血乳酸水平下降是肝臟功能恢復(fù)的早期征象葡萄糖的合成—可以反映肝臟的代謝功能凝血因子—反應(yīng)肝臟的合成功能正常情況下，

5、移植肝臟功能良好則乳酸很快清除、葡萄糖代謝基本正常、凝血系列檢查逐漸恢復(fù)正常，膽汁逐漸增多并且顏色清亮。反之則提示肝功能差.移植肝臟功能監(jiān)測(cè)移植肝原發(fā)性無功能一種嚴(yán)重的并發(fā)癥病因不清常導(dǎo)致移植失敗其臨床表現(xiàn)主要有昏迷、少尿、嚴(yán)重的凝血障礙、黃疸和低血糖有效治療方法只有再次肝移植腎功能不全監(jiān)測(cè)尿量>1ml/Kg/h尿比重、尿鈉尿肌酐血肌酐、尿素氮肌酐清除率腎功能不全監(jiān)測(cè)嚴(yán)重肝功能衰竭患者多具有不同程度的腎功能不全，表現(xiàn)為少尿、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留等。部分患者出現(xiàn)肝腎綜合征，其主要特征：①有嚴(yán)重的肝臟疾病；②無原發(fā)性腎臟疾??；③少尿、氮質(zhì)血癥；④對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)；⑤尿鈉濃度小于10mmol/L。腎功能

6、不全監(jiān)測(cè)腎功能不全的原因術(shù)前的腎功能不全或肝腎綜合征的延續(xù)術(shù)中低血壓或無肝期的靜脈高壓大量輸血或者免疫抑制劑等藥物的腎毒性作用腎功能不全監(jiān)測(cè)治療措施①保證血容量和平均動(dòng)脈壓，保證腎臟的灌注②應(yīng)用擴(kuò)張腎血管的藥物：小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎血管，增加腎臟的灌注和腎小球?yàn)V過率。前列腺素E1也可以擴(kuò)張腎血管，達(dá)到腎保護(hù)作用。此外有報(bào)道發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺可以增加腎臟對(duì)肌酐的清除③根據(jù)對(duì)利尿劑的反映使用適量利尿劑，保證每日尿量大于1000-1500毫升④避免使用腎毒性大的藥物腎功能不全監(jiān)測(cè)急性腎小管壞死進(jìn)行性少尿氮質(zhì)血癥電解質(zhì)、酸堿紊亂對(duì)利尿劑反應(yīng)差腎功能不全監(jiān)測(cè)急性腎小管壞死的治療血液凈化治療血液濾過腎移植

7、胃腸功能監(jiān)測(cè)胃液（色、量）腸鳴音腹壓、腹圍糞便（次數(shù)、顏色、量）消化道出血（應(yīng)激性潰瘍、門脈高壓）胃腸功能監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血常規(guī)應(yīng)用制酸劑（洛賽克）保護(hù)胃粘膜的藥物（硫糖鋁）內(nèi)鏡下止血（硬化劑、加壓素、凝血酶粉）生長(zhǎng)抑素（思他寧、善寧）胃腸功能監(jiān)測(cè)腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位移植手術(shù)無肝期腸道低灌注和缺血可引起術(shù)后腸道通透性增加和吸收能力降低患者抵抗力低下大量免疫抑制劑和抗生素的使用胃腸功能監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的