中國后循環(huán)缺血的專家共識——中國后循環(huán)缺血專家共識組

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1、中國后循環(huán)缺血的專家共識作者：中國后循環(huán)缺血專家共識組　編者按：后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。中國后循環(huán)缺血專家共識組制定了后循環(huán)缺血共識，主要介紹后循環(huán)缺血的認(rèn)識、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及臨床表現(xiàn)與診斷防治等。一．后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。1．后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)

2、50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注[1]。70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概

3、念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。2．后循環(huán)缺血的認(rèn)識現(xiàn)狀80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識[2-5]：⑴PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；⑵PCI的最主要機(jī)制是栓塞；⑶無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；⑷雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI?；谝陨险J(rèn)識，

4、國際上已用PCI概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI[6]。3．后循環(huán)缺血的定義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作[1，3]。二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制（1）動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥

5、樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40％，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2.后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管危險(xiǎn)因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。3.頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸可使骨

6、贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵谟谢驘oPCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同[7]；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異[8]。三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。P

7、CI的常見體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。PCI的常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。2