問診、病史采集(蔣云生)

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1、問診、病史采集蔣云生教授中南大學(xué)湘雅第二臨床學(xué)院問診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程二、重要性拇指代表：問診食指代表：體查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫

2、住址三、問診的內(nèi)容及方法：提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法青年人：結(jié)婚沒有？中年人：什么時候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病2、主訴（Chiefcomplaint）：（1）出現(xiàn)到就診時間最明顯的體征：心臟雜音，高血壓（2）最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫三、問診的內(nèi)容及方法：注意：（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促X年，加劇X月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分

3、，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內(nèi)容及方法：包括：（1）起病情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：（2）病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒③根據(jù)不同疾病判斷：上感——肺炎屬病因；心衰、慢性腎炎加重——誘因大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔三、問診的內(nèi)容及方法：（3）主要癥狀的特點：①主要癥狀出現(xiàn)的部位：心前區(qū)痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患②

4、性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：（4）病情發(fā)展與演變：①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長下肢浮腫全身浮腫，腹水②是否有新癥狀的出現(xiàn)：慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

5、癥狀的①用以鑒別診斷：腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石三、問診的內(nèi)容及方法：②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛黑便：潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、問診的內(nèi)容及方法：（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何。②用何藥物，劑量，療程，效果。③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：4、既往史：平素健康狀

6、況：良好傳染病史預(yù)防接種史過敏史無有外傷史手術(shù)史三、問診的內(nèi)容及方法：注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。三、問診的內(nèi)容及方法：5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②重新搜集可能遺漏的資料。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：6、個人史（Pe

7、rsonalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內(nèi)容及方法：7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況三、問診的內(nèi)容及方法：8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方

8、法：9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：四、問診的注意事項：1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。