第二組病例二

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1、康復(fù)一班第二組暨洪鑫.姜豪.康李佳.馬韓斕.彭成鑾.王鑫海病例二患者，高某某，男性，65歲。主要癥狀：四肢活動受限5月余基本情況：該患者于5月余前騎車時不慎摔倒，頸部先著地，致四肢活動受限伴有四肢麻木，無意識不清，二便失禁等癥。急送至“浙江省人民醫(yī)院”行頸椎CT示：頸髓損傷。完善相關(guān)檢查后于6.25該院全麻下行切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后予抗炎治療，現(xiàn)患者四肢活動不利，肢端麻木，為求進一步康復(fù)治療今日遂來我院，門診擬“頸髓損傷”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝關(guān)節(jié)骨折”手術(shù)史，“房早”病史。現(xiàn)神志清，精神可，納寐佳。中醫(yī)辨病辨證：辯證分析

2、：老年男性患者，以“摔倒致四肢活動受限5月余”為主癥，神志清，精神可，納寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脈弦澀，四診合參，可歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇，證屬脈絡(luò)瘀阻型?；颊咭蛲鈧笏闹顒羽糗洘o力。傷后傷及血脈，脈絡(luò)不暢，瘀血阻于內(nèi)，氣機不暢，不通則痛，舌淡紫苔白，脈弦澀，為脈絡(luò)瘀阻之象，病性為實證，故辨之：脈絡(luò)瘀阻證。中醫(yī)診斷：痿證　脈絡(luò)瘀阻西醫(yī)診斷：患者，高某某，男性，65歲，因“摔倒致四肢活動受限5月余”。入院查體：神志清，精神軟，言語清晰，對答切題。皮膚鞏膜無黃染，頸部可見8cm左右手術(shù)疤痕。眼球各項運動不受限，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。伸舌無

3、明顯偏斜，鼻唇溝無明顯變淺。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音；心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率：72次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛反跳痛肌緊張等癥。四肢肌張力無增高，雙上肢肱三頭肌肌力4-，雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限。雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級。雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退；雙足底同溫覺減退。四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）。輔助檢查：頸椎CT（本院，2015-07-22）示：1.頸椎骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。2.頸椎病（本院，2015-07-22）示：頸椎順，生理曲度變直，頸5、6椎體內(nèi)可見金屬內(nèi)固定影，頸6

4、/7椎間隙變窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平掃+增強未見明顯異常。2.腰1右側(cè)椎體內(nèi)異常信號，建議進一步MRI檢查。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝關(guān)節(jié)骨折”手術(shù)史，“房早”病史。西醫(yī)診斷：1.頸髓損傷術(shù)后2.房性早搏3.慢性乙型病毒性肝炎4.腰椎占位待查康復(fù)問題：雙上肢肱三頭肌肌力4-，雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限。雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級。雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退。雙足底同溫覺減退。四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）。進一步康復(fù)評定：ASIA損傷程度分級ADL評定平衡與協(xié)調(diào)評

5、定輔具評估作業(yè)需求評估物理治療診斷：脊髓不完全損傷雙上肢肱三頭肌肌力4-雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退，雙足底同溫覺減退四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）康復(fù)目標(biāo)：近期目標(biāo)：提高雙側(cè)上肢肌力至4級，雙側(cè)髂腰肌肌力至4級提高平衡與協(xié)調(diào)能力增加雙側(cè)大魚際肌力至3級，進一步恢復(fù)手的功能遠期目標(biāo)：ADL自理，回歸家庭，回歸社會物理治療方案：抗阻訓(xùn)練30min/天關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練30min/天直流電、低中頻等神經(jīng)肌肉電刺激30min/天站位平衡訓(xùn)練30min天步行訓(xùn)練30min/天

6、減壓動作訓(xùn)練30min/天耐力訓(xùn)練30min/天作業(yè)治療：診斷：四肢活動不利，肢端麻木手功能明顯受限雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退，雙足底同溫覺減退康復(fù)目標(biāo)：短期目標(biāo)：3周內(nèi)，上肢肌力提高至4級，手能完成手掌抓握2個月內(nèi)，上肢肌力基本正常，手能完成側(cè)捏，協(xié)助下進行簡單的步行6個月內(nèi)，四肢協(xié)調(diào)，雙手能夠較靈活的抓拿物品，獨自進行步行長期目標(biāo)：ADL自理，回歸家庭，回歸社會作業(yè)治療方案：軟組織牽伸腕屈伸訓(xùn)練握力訓(xùn)練保護覺訓(xùn)練自我照顧性ADL訓(xùn)練干預(yù)措施：良姿位的擺放穿靜脈曲張襪，防止下肢水腫活動關(guān)節(jié)時動作輕柔注意

7、事項：保持心情舒暢不宜長時間久站，訓(xùn)練適度，不宜疲勞自我保護，防止傳染防止壓瘡，深靜脈血栓，尿路感染等并發(fā)癥保護右膝，防止再次骨折防摔健康教育：及時宣教告知家屬注意事項心理的輔導(dǎo)謝謝！