【經(jīng)典病例】急性心肌梗死合并腦出血

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1、【經(jīng)典病例】急性心肌梗死合并腦出血急性心肌梗死合并腦出血馬國(guó)強(qiáng)乳山市人民醫(yī)院聲明本討論來(lái)源于王海昌介入并發(fā)癥俱樂(lè)部，版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處（專(zhuān)家姓名本俱樂(lè)部）。文內(nèi)觀點(diǎn)針對(duì)特定病例，不具備廣泛臨床指導(dǎo)意義，請(qǐng)勿簡(jiǎn)單模仿，以免對(duì)患者帶來(lái)負(fù)面影響。對(duì)于盲目模仿文中方法帶來(lái)的不良后果，本俱樂(lè)部不負(fù)任何責(zé)任。本期責(zé)任編輯：高潔馬國(guó)強(qiáng)（乳山市人民醫(yī)院）術(shù)中用肝素5000欣維寧冠脈內(nèi)10m，術(shù)后病人雙眼凝視雙側(cè)病理征陽(yáng)性怎么辦？現(xiàn)病人神志清4肢活動(dòng)自如，昨天下午7點(diǎn)做的，術(shù)后磊入欣維寧4ml每小時(shí)用了2個(gè)小時(shí)討論：Sunshine停

2、止抗凝抗栓藥物，魚(yú)精蛋白中和，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，緊急手術(shù)。若生命體征平穩(wěn)，可先動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頭顱CT，若出血不穩(wěn)定，隨時(shí)手術(shù)周聰（南方醫(yī)科大附屬小欖醫(yī)院）先按神經(jīng)內(nèi)科保守(雖然出血的量有可能超過(guò)30，幸運(yùn)的是后枕葉部位不是腦干)，甘露醇125ml/q12，我會(huì)單純波立維5-7天后看腦出血復(fù)查情況再說(shuō)加不加阿斯匹林，但跟家屬溝通很重要推測(cè):1.當(dāng)時(shí)這樣的造影的閉塞血管不處理，不一定會(huì)死，其實(shí)心率有70，臨時(shí)起搏我也是不會(huì)上。2.做了PTCA不放支架，單抗的再閉可能性比放支架僅單抗的可能性我不知道比例是多少?？傊?，再閉的話(huà)沒(méi)有支架只是

3、返回原型，沒(méi)有浪費(fèi)支架的錢(qián)，可是那個(gè)醫(yī)生是孔明？為了救治這閉塞血管放支架有指征！3.腦血管破了，更多的原因是心梗發(fā)作時(shí)跌倒外傷的可能性大，因?yàn)橐粋€(gè)出血一個(gè)閉塞同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)人身上，沒(méi)有外傷而自發(fā)出血可能性太不可思議。腦出血不止血腦疝會(huì)死人，所以嚴(yán)密觀察有沒(méi)有出血增加是必須的，跟家屬說(shuō)明:急性心肌梗塞會(huì)死必須要救，腦出血也會(huì)死人，但現(xiàn)在相對(duì)來(lái)說(shuō)穩(wěn)定。用藥只能兼顧不可能保證兩全其美。同時(shí)也請(qǐng)能做介入的神經(jīng)科醫(yī)生看看，必要時(shí)是不是介入治療。以上是我的不成熟的一點(diǎn)點(diǎn)看法，僅供參考，結(jié)合等看其他更多的大咖老師們的意見(jiàn)……現(xiàn)在是考驗(yàn)我

4、們醫(yī)生說(shuō)話(huà)技巧的時(shí)候到了，祝你和病人好運(yùn)！必要時(shí)腦血管介入比開(kāi)顱好多了王長(zhǎng)錄（湖南省人民醫(yī)院）可能危急生命的出血，停用所有抗血栓，加強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)觀察我記得長(zhǎng)嶺老師前兩天才說(shuō)過(guò)的，不用雙抗，支架內(nèi)血栓10-20%評(píng)估吧，看堵哪個(gè)容易贏Sun停用所有抗凝藥，嚴(yán)密觀察出血量，3天后，如果出血量沒(méi)有增加，可以給予泰嘉25mg，一次，然后隔日增加25mg，病情穩(wěn)定，單抗治療王長(zhǎng)錄（湖南省人民醫(yī)院）更正，10-12%。SUN-SHINE我有個(gè)病人支架術(shù)后三天腦出血40毫升，停用雙抗，逐漸觀察加用氯吡格雷，十天后加阿司匹林，一月后出院，幾

5、乎沒(méi)有后遺癥張建軍（北京朝陽(yáng)醫(yī)院）@于樂(lè)泳濰坊市中醫(yī)院?當(dāng)時(shí)有沒(méi)有癥狀，出血部位在哪里！我們有四個(gè)腦出血的，兩例死（一例沒(méi)有機(jī)會(huì)，一例開(kāi)顱手術(shù)），一例殘（穿刺），一例（視物異常）無(wú)后遺癥出院SUN-SHINE第五天加泰嘉50，因?yàn)?5毫克幾乎沒(méi)有什么效果，第七天加到75，出血三天復(fù)查沒(méi)變化就幾乎不會(huì)再出了。右側(cè)顳枕葉，當(dāng)時(shí)水腫影響了視交叉，有一兩天煩躁譫妄頭痛，水腫期以后就沒(méi)什么不舒服了。一周以?xún)?nèi)是個(gè)關(guān)鍵階段，一般能挺過(guò)來(lái)就可以保命了，當(dāng)時(shí)也是咨詢(xún)了省內(nèi)，安貞，阜外好多專(zhuān)家，一個(gè)禮拜把我熬瘦了八斤多。張建軍（北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

6、同感，度日如年！我們癱瘓的病人在病房里住了半年，徐浩（上海市一）咨詢(xún)過(guò)神經(jīng)科，如果不考慮心臟因素，腦出血后三個(gè)月可以考慮抗血小板藥物，支架病人不太清楚肖平喜（南京醫(yī)科大學(xué)逸夫醫(yī)院）我也遇到過(guò)類(lèi)似的兩個(gè)一個(gè)腦疝去世一個(gè)自動(dòng)出院右冠有起搏器不會(huì)致命建議停光。一直還有一種不成熟的想法這時(shí)候找神經(jīng)介入不知道有沒(méi)有幫助。不知道今年的CMIT上有沒(méi)有提到類(lèi)似的主題，如果是后動(dòng)脈局限的出血彈簧圈也許真有效但這時(shí)候其他科室都是避之唯恐不及肖平喜（南京醫(yī)科大學(xué)逸夫醫(yī)院）抗栓治療前評(píng)估顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我們這樣滾了許多年臨床的來(lái)說(shuō)是自然的事最怕的

7、是你問(wèn)病史了你談話(huà)簽字說(shuō)了評(píng)估了應(yīng)該問(wèn)題不大了結(jié)果是你沾沾自喜告訴送來(lái)病人的當(dāng)?shù)蒯t(yī)生手術(shù)很成功的當(dāng)天晚上腦疝了我其中一個(gè)病人術(shù)前一個(gè)月內(nèi)有CT平掃是正常的。從報(bào)道的案例看來(lái)好像女性偏多王春玲（南京浦口中醫(yī)院）可考慮腦科手術(shù)，邊引流，邊控制血栓(僅用玻立維)充分告知血栓與出血的后果。走一步看一步。不求最好，能保命即可?？醇覍倌芊窠邮荜惱诶冢ńK省人民醫(yī)院）術(shù)前評(píng)估談話(huà)很重要，前年我們一個(gè)老年女性病人，雖然術(shù)前術(shù)中已經(jīng)對(duì)抗血小板抗凝藥減量了，支架術(shù)后二小時(shí)昏迷，糖尿病多發(fā)腦動(dòng)脈瘤，多處彌漫出血，介入科和腦外科也束手無(wú)策，最后死

8、亡了，幸好術(shù)前評(píng)估談話(huà)充分，家屬?zèng)]有什么意見(jiàn)?；杳詴r(shí)做了CT，一看到處是動(dòng)脈瘤彌漫出血灶，心涼了，估計(jì)預(yù)后肯定不好。我見(jiàn)過(guò)的消化道的出血多，尤其現(xiàn)在倍琳達(dá)用的廣泛了之后林海龍（大連市中心醫(yī)院）估計(jì)患者為小體重女性，右冠病變直，個(gè)人認(rèn)為停雙抗5天后復(fù)查腦ct，無(wú)進(jìn)展，單抗阿斯匹林50mg，負(fù)荷量雙抗血小版