起搏器之心室安全起搏管理

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1、起搏器之心室安全起搏管理目前在臨床應(yīng)用中，幾乎所有的雙腔心臟起搏器均設(shè)有心室安全起搏（VSP）功能。雙腔心臟起搏器的心房起搏信號(hào)發(fā)出后，先后進(jìn)入心房后心室空白期、交叉感知窗（CDW）、正常感知窗。心室線路在CDW內(nèi)感知到心室自身激動(dòng)（QRS波）或心外干擾信號(hào)，起搏器于心房脈沖（AP）后100～120ms處發(fā)放心室脈沖（VP），保證心室起搏安全的程序稱(chēng)VSP（圖1），心電圖表現(xiàn)可見(jiàn)房室間期（AVI）較正常PR間期短，稱(chēng)為非生理性AVI（NPAVI）。圖1VSP示意圖設(shè)置VSP主要目的防止心室線路感知其他電信號(hào)（如肌電信號(hào)、電磁信號(hào)等），從而抑制VP發(fā)放造成心室停搏，

2、以此保證患者安全。心電圖表現(xiàn)（1）AVI縮短心電圖顯示前后兩個(gè)脈沖信號(hào)，前面為AP，后面為VSP脈沖，AVI縮短至100～120ms。因廠家不同AVI略有差別，St.Jude起搏器為120ms，Medtronic、Vitatron起搏器為110ms，Biotronik起搏器為100ms，有時(shí)VSP可交替出現(xiàn)。（2）短AVI伴心室起搏QRS波群若確定起搏器于交叉感知或感知心外干擾信號(hào)，可觸發(fā)短AVI伴心室起搏QRS波群。（3）心室激動(dòng)消失若起搏器感知心室自身QRS波，所發(fā)放的VP信號(hào)因落于自身心搏QRS內(nèi)或緊隨其后，此時(shí)心室肌處于有效不應(yīng)期，不會(huì)引起心室激動(dòng)（圖2）

3、。圖2心房感知功能低下引起VSP（4）心房感知功能低下或自身QRS波提早出現(xiàn)VSP的誘發(fā)因素（1）與心房相關(guān)的原因①心房感知不良：心房未能感知自身心房波，AP仍然發(fā)放，由自身心房激動(dòng)下傳，產(chǎn)生的心室波若落于CDW內(nèi)則可引發(fā)VSP（圖2、圖4）；②心房導(dǎo)線脫位至心室，心房起搏脈沖刺激除極，心室產(chǎn)生QRS波，QRS波可落于CDW引起VSP。（2）與心室相關(guān)的原因單極心室感知靈敏度過(guò)高、心室空白期過(guò)短、心室導(dǎo)線絕緣層破裂可感知異常電信號(hào)，心室導(dǎo)線頭端移位與心房導(dǎo)線接近，可感知心房電信號(hào)。（3）心律失常①室性或交界性搏動(dòng)：室性期前收縮（通常為舒張晚期室性期前收縮）、室性心

4、動(dòng)過(guò)速、交界性搏動(dòng)（交界性期前收縮、加速的交界性心律）落于CDW內(nèi)，被心室感知可引發(fā)VSP（圖3）。圖3室性期前收縮誘發(fā)的VSP②心房顫動(dòng)：若起搏器無(wú)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能或心房感知功能低下，AP仍然發(fā)放，心室QRS波落于CDW內(nèi)，可引發(fā)VSP（圖4）。圖4心房顫動(dòng)時(shí)的VSP（4）DVI工作模式雙腔心臟起搏器被程序控制為DVI工作模式時(shí)，因心房無(wú)感知功能，自身P波后仍可有心房起搏脈沖出現(xiàn)，此心房起搏脈沖可能因落于心房肌不應(yīng)期而未再除極心房，自身P波下傳產(chǎn)生的QRS波群可落于心房起搏脈沖后的心室CDW，從而引發(fā)VSP。（5）其他如房室導(dǎo)線反接。發(fā)生VSP的處理方法VSP是

5、起搏器的保護(hù)性反應(yīng)，并不提示起搏器故障，應(yīng)針對(duì)引起VSP的因素進(jìn)行處理。（1）控制心律失常通過(guò)藥物控制室性期前收縮，可減少VSP的出現(xiàn)。（2）調(diào)整起搏器參數(shù)提高心房感知靈敏度，適當(dāng)延長(zhǎng)心室空白期或降低心室感知靈敏度，可消除VSP。（3）改變工作方式心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，起搏器工作模式被程序控制為VVI方式，可避免VSP。雙腔心臟起搏器DVI工作模式被程序控制為DDD模式，可減少VSP的發(fā)生。