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《三陰乳腺癌的放射治療》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、三陰乳腺癌的放射治療早期侵襲性乳腺癌的區(qū)域性治療在過去10年里變得越來越復(fù)雜,造成這一變化的原因與乳腺癌分子分型有關(guān)。雖然乳腺癌亞型的預(yù)后和預(yù)測(cè)作用已得到承認(rèn),臨床也用其指導(dǎo)全身治療,但其在區(qū)域治療上的作用需要進(jìn)一步闡明。三陰乳腺癌(TNBC)是一種發(fā)展快、侵襲性強(qiáng)、高復(fù)發(fā)且缺少靶向治療的腫瘤,因其異質(zhì)性大、尚無基底樣或三陰亞型的標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域性治療研究結(jié)果的不一致性等使TNBC區(qū)域性治療非常復(fù)雜。美國(guó)MeenaSMoran教授在LancetOncol上發(fā)文,就TNBC區(qū)域性治療相關(guān)數(shù)據(jù)、治療策略、爭(zhēng)論等進(jìn)行了論述。區(qū)域性治療早期侵襲性乳
2、腺癌的二個(gè)主要區(qū)域性治療手段是保乳手術(shù)(腫塊切除后全乳放療[WBRT])或乳房切除術(shù),二種方法皆需對(duì)腋下淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估和治療。幾項(xiàng)3期結(jié)果顯示二種方法長(zhǎng)期結(jié)果相似,meta分析顯示W(wǎng)BRT可使病人局部獲益、生存獲益。WBRT后對(duì)腫塊切除位置周圍限定區(qū)域內(nèi)采用劑量提升的加量放療能進(jìn)一步減少局部復(fù)發(fā);對(duì)接受乳房切除的高危病人術(shù)后放療(PMRT)也能減少區(qū)域復(fù)發(fā),使部分病人生存獲益。目前幾乎沒有證據(jù)和指南根據(jù)乳腺癌亞型指導(dǎo)區(qū)域性治療,這種情況下激素受體陰性或陽性可作為劃分乳腺癌亞型的侯選方法。新輔助化療時(shí)保乳治療原則沒有改變,所有病人不計(jì)病
3、理反應(yīng)都需接受WBRT治療。新輔助化療再行乳房切除后關(guān)于PMRT的決定很復(fù)雜,因?yàn)閮星叭鄙俑咚降淖C據(jù),本己很復(fù)雜的情況會(huì)因乳腺癌的亞型而變得更復(fù)雜。盡管快速放療實(shí)施方法如加速部分乳腺放療和大分割WBRT的應(yīng)用增加,但在常規(guī)用于治療TNBC時(shí)應(yīng)考慮其亞型特點(diǎn)。TNBC的分類和特征采用RNA表達(dá)分析法研究乳腺癌的基因表達(dá),乳腺癌可以分成5個(gè)不同的分子亞型(luminalA或B、HER2-陽性、基底樣和正常型),基底樣亞型的特點(diǎn)是不表達(dá)或很少表達(dá)ER、PR和HER2,但高表達(dá)c-Kit和髓上皮細(xì)胞角蛋白5、6和17,以及HER1。就臨床實(shí)
4、踐目的,基底樣亞型定義可以采用免疫組化檢測(cè)ER、PR和HER2(稱作三陰性疾?。﹣泶?。盡管基底樣和三陰經(jīng)?;Q使用,但二者并不同義,二者分子表達(dá)與常規(guī)免疫組化三個(gè)標(biāo)志檢測(cè)上有25%-30%的不同。例如緊密連接蛋白低表達(dá)亞型最近認(rèn)為是TNBC一個(gè)亞型,特征是明顯的免疫細(xì)胞浸潤(rùn),具有干細(xì)胞特征和上皮■間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)特征,它雖也被認(rèn)為三陰,但不同于基底樣癌。本文中TNBC指的是臨床實(shí)踐中免疫組化三個(gè)標(biāo)志陰性的乳腺癌,而基底樣癌則是基于組織微散射分析或更復(fù)雜的免疫組化方法或分子分析得出的結(jié)果。TNBC占乳腺癌的15%-20%,具有侵襲
5、性臨床病理特征,臨床結(jié)果更差。TNBC與低齡、BRCA1突變、黑人、較少鈕靶檢測(cè)、侵襲的形態(tài)學(xué)特征(腫瘤壞死,高的分裂指數(shù)和核漿比,高級(jí)別分化)和更差的臨床結(jié)果相關(guān),同傳統(tǒng)的預(yù)后特征如分期、腫瘤大小或淋巴結(jié)受累情況等并不完全平行。TNBC病人是否更易腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直有爭(zhēng)論,同luminal型相比,TNBC的局部復(fù)發(fā)傾向更早,通常<5年,常表現(xiàn)為同時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而不僅僅是孤立的局部復(fù)發(fā),腦和肺轉(zhuǎn)移的頻度更高,復(fù)發(fā)后牛存結(jié)果更差。與BRCA1的關(guān)系盡管只有10%-20%散發(fā)TNBC具有BRCA1突變,但75%以上BRCA1乳腺癌表現(xiàn)
6、為基底樣亞型,而口BRCA1乳腺癌和散發(fā)TNBC間有著非常相似的臨床病理特征,如高級(jí)別、高增殖指數(shù)、淋巴浸潤(rùn),推擠性邊緣與髓樣癌相似,傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,基因表達(dá)上有明顯的交叉,TP53突變以及其它染色體異常。盡管BRCA1精確的行為機(jī)制仍不清楚,但它在各種細(xì)胞功能中發(fā)揮作用,包括DNA修復(fù)、細(xì)胞周期節(jié)點(diǎn)控制和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié),X染色體失活和乳腺發(fā)育。散發(fā)TNBC與BRCA1乳腺癌的相似性提示在生物學(xué)途徑上二者有相似的缺陷,可能是BRCA1的基本途徑缺陷導(dǎo)致TNBCo確定BRCA突變狀態(tài)對(duì)決定區(qū)域性治療策略就顯得很關(guān)鍵。由于BRCA1乳腺癌和TN
7、BC間的強(qiáng)烈關(guān)聯(lián),現(xiàn)在遺傳學(xué)檢查指南要求所有小于60歲TNBC病人進(jìn)行遺傳學(xué)檢查,不論是否有家族史。需明確告知BRCA突變者與散發(fā)TNBC者保乳治療風(fēng)險(xiǎn)的不同,前者保乳治療增加同側(cè)和對(duì)側(cè)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),后者則不增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但BRCA乳腺癌行保乳或乳房切除治療的病因特異性生存和總生存結(jié)果相近,所以BRCA突變并不是保乳治療絕對(duì)禁忌,BRCA突變者需在高度可行下才選擇保乳治療,大多數(shù)需接受根治性乳腺癌切除術(shù),并常常行預(yù)防性対側(cè)乳房切除。區(qū)域復(fù)發(fā)結(jié)果評(píng)估TNBC區(qū)域復(fù)發(fā)結(jié)果時(shí),有二個(gè)關(guān)鍵問題需耍闡明。首先TNBC保乳或乳房切除治療區(qū)域性
8、結(jié)果與其它亞型的關(guān)系;其次臨床更關(guān)注的問題是否存在更加侵襲的TNBC特征必需行乳房切除而不是保乳手術(shù),以使臨床結(jié)果更好。與其它乳腺癌亞型比較有關(guān)保乳治療和PMRT的試驗(yàn)數(shù)據(jù)早于乳腺癌分類,但大量回顧性研究將病人結(jié)果與不同