抗高血壓藥物治療中不合理處方用藥分析

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1、抗高血壓藥物治療中不合理處方用藥分析抗高血壓藥物治療中不合理處方用藥分析藥物選用不恰當例1患者,男,65歲,就診時BP180/115mmHg,心電圖示左心室肥厚,空腹血糖5.8mol/l,尿常規(guī)蛋白(+),尿酸410umol/l,低密度脂蛋白3.lmmol/L,嗜煙酒,體重指數(shù)(BMI)29?50。處方:美托洛爾25mg口服,2次/日:氫氯嗥嗪25mg口服,2次/Bo血壓控制不理想,在150/lOOmmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol/L,尿酸460mol/L,低密度脂蛋白3.40mol/Lo用藥分析B受體阻滯劑美托洛爾,利尿劑氫氯曝嗪,兩者均

2、能夠影響糖、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。聯(lián)用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥,腎臟病變,且降低人體對胰島素敏感性,增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時,應慎用B受體阻滯劑與利尿劑。老年高血壓患者應首先選擇曝嗪類利尿劑、血管緊張索轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、長效鈣離子拮抗劑(CCB)。此高危病人,應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物,宜首選該類藥物中氯沙坦50mg,1次/Elo可一舉多得,既可降血壓,降尿酸,護心,又能改善左室重構(gòu),減少蛋白尿。曝嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率,但應

3、嚴格掌握劑量。停用B受體阻滯劑,氫氯靡嗪改用小劑量(12.5mg/H)o小劑量利尿劑?25mg/日)對糖脂代謝不影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢,與其聯(lián)用為最佳搭配,降壓效果可加倍。合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20mg,口服,2次/日,三藥聯(lián)合應用,控制血壓在W130/80mmHgo極高?;颊吆嫌冒⑺酒チ郑詤f(xié)同預防心腦血管病。每晚應用他汀類藥辛伐他汀10mg降血脂。同時控制血糖,戒煙限酒,低鹽飲食,減肥,控制體重達標。例2患者,男,68歲,高血壓并發(fā)心衰,慢性阻塞性肺氣腫(COPD)o處方:地高辛0.125mg,1次/日:美托洛爾50mg口服,2次

4、/R;雙氫克尿?12.5mg口服,2次/FIO3天后患者呼吸困難加重。用藥分析B受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始,美托洛爾6.25mg>12.5mg開始,每隔2?4周將劑量加倍,直至最大耐受劑量。患者為老年心衰、C0PD,靜息狀態(tài)下呼吸困難,伴充血體征,血液動力學不穩(wěn)定。因B受體阻滯作用,使支氣管痙攣,加重氣道阻塞,引發(fā)嚴重呼吸困難,此吋不宜應用B受體阻滯劑。高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI為首選,單用或與利尿劑和強心甘合用,可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對醛固酮(RAS)阻滯更完全且不產(chǎn)生緩激肽,且無咳嗽不良反應,故對C0PD有利。此時宣

5、選用ARB類藥,停用美托洛爾,改用纟頡沙坦80ing口服,1次/U,同時積極改善通氣,擴張支氣管對癥處理。例3患者,女,38歲,慢性腎功能不全,腎性高血壓,BP190/lOOmmHg,蛋白尿(+),尿素氮15.6mmol/L,尿酸4400mol/L,肌酹350Bmol/Lo處方:美托洛爾50mg口服,2次/R;厄貝沙坦150mg口服,1次/R;速尿片20mg口服,2次/H。三藥聯(lián)合降壓,血壓150?160/90?95mmHg,控制不好。用藥分析對發(fā)生腎衰/蛋口尿的患者首選ACEI、ARB、祥利尿劑,在患者腎功能處于較低水平吋可應用祥利尿劑速尿。ARB類

6、厄貝沙坦,其75%經(jīng)肝排泄,降壓、保護。腎功能、除蛋白尿,且對腎功能影響少,選藥合理。美托洛爾為B受體阻滯劑,可使心肌收縮力減弱,心率減慢,外周血管收縮,存在增加心臟后負荷,減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響,對腎性高血壓控制不利。藥師建議停用美托洛爾,改用鈣離了拮抗劑左旋氨氯地平5mg,1次/日,或選用B受體阻滯劑卡維地洛治療。鈣禽子拮抗劑擴張外周血管作用強,降壓確切,可減少腎鈣化和。腎小球硬化,改善健存腎單位高代謝狀態(tài),并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害,還可減少血管緊張素II和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長,起效較慢,開始可用

7、尼群地平10mg3次/口加強降壓,待患者血壓下降至140/85mmHg后,改長效左旋氨氯地平??ňS地洛為B受體阻滯劑,不僅阻斷B〈sub>l〈/sub>、02受體,同時也阻斷al受體,克服了傳統(tǒng)B受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應,作用時間持久,在有效降壓的同時還能維持腎血流量,減少蛋口尿,對腎臟有保護作用。醫(yī)師采用左旋氨氯地平治療,1周后血壓控制在130/80mIIg,腎功能有所改善。藥物聯(lián)用導致療效降低例1患者,男,48歲。高血壓病、胃潰瘍。醫(yī)囑奧美拉卩坐20mg口服,2次/口;硝苯地平緩釋片20mg口

8、服,2次/口?;颊哂盟幒笱獕翰▌涌刂撇缓谩S盟幏治鰥W美拉呼強烈抑酸,造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境,而緩、

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