心房顫動抗凝治療中國專家共識0（頁）

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1、心房顫動抗凝治療中國專家共識2013版（轉(zhuǎn)載）發(fā)衣者：朱舜明仃20人已訪問心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77%,其中80歲以上人群中患病率達30%以上〔1叫血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒屮則是最為常見的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2~7倍0鐵預防卒中的新發(fā)與復發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。越來越多的研究證實，對于發(fā)生卒中風險增高的患者，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒屮的發(fā)生率，然而在我國人多數(shù)房顫患者未得到抗凝治療3】。進一步增

2、強對房顫及其并發(fā)癥危害性的認識、加強血栓栓塞并發(fā)癥（特別是卒屮）的預防對于改善患者預后進而減輕與之相關(guān)的社會經(jīng)濟和家庭負擔具有重要意義。（1前已冇多種口服抗凝藥物應(yīng)用于臨床，如華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。為促進與規(guī)范房顫患者的抗凝治療，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)牛率,屮華醫(yī)學會心血管病學分會、屮華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、屮國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會、屮國住物醫(yī)學工程學心律分會、小國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、與心律失常聯(lián)盟（屮國）組織國內(nèi)專家制定了此專家共識。1?房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的冇效措施，但

3、與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定止確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)①目麗CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具，其計分方法如表1所示同。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒屮的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林dOOmg—300mg,qd)治療，部分患者也可

4、考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。雖然己有確潘研究證據(jù)表明，為血栓栓塞事件風險增高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預后，但我國大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝藥物。而在應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測國際標準化比率(INR),或INR保持在無效的低水平(1.3-1.5)。導致這一現(xiàn)狀的原因是多方而的，其中臨床醫(yī)生對于血栓栓塞性并發(fā)癥危害性的認識不足以及對傳統(tǒng)抗凝藥物華法林治療所伴隨的出血風險增加的過度擔憂可能是其主要原因。實際上，只耍遵照相關(guān)指南原則正確掌握適應(yīng)證并按耍求監(jiān)測凝血功能，房顫患若抗凝治療的獲益遠超過其抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的風險。2?房顫患者

5、的抗凝治療2.1華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用60余年以來，華法林一直廣泛應(yīng)用于臨丿木，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維牛?素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4?5天示達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。2.1.1研究證據(jù)迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，結(jié)來顯示在密切監(jiān)測INR的情況下，為中高危房顫患者長期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒屮的風險，其療效顯著優(yōu)于安慰劑、阿同I兀林、

6、以及阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷[9-11]o對現(xiàn)有研究進行薈萃分析表明[12],華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒屮的相對危險度降低64%,每年發(fā)生卒屮的絕對風險降低2.7%。若僅計算缺血性卒中，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法林治療可使具相對風險降低67%,且在預防卒屮初發(fā)與復發(fā)時獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率顯著降低26%,而顱內(nèi)出血發(fā)生率很低。這項薈萃分析同時發(fā)現(xiàn)，房顫患者應(yīng)用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發(fā)牛?卒中的風險。2.1.2用藥方法雖然羌國等指南推薦華法林的起始治療劑最為5mg/d-10mg/d[13],但由于種族和體重羌異,我國人群達到INR冃標值所需的華法林劑量可能低于-

7、歐美國家患者，因此在應(yīng)川華法林治療時應(yīng)從較低劑量（ill1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR,直至其達到目標值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如＜1.5mg/d）開始用藥。在應(yīng)用華法林治療過程屮，應(yīng)泄期監(jiān)測INR并據(jù)