治療骨盆骨折-手術還是非手術-

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1、治療骨盆骨折:手術還是非手術?近日，我刊接到一位讀者的咨詢電話,她在電話里說，她兒子今年28歲，大學畢業(yè)后在一家外企從事銷售工作。一周前,在一次外出游玩途中，兒子的車與一輛大卡車發(fā)生了追尾事故。兒子傷得很重，當被救護車送到醫(yī)院時,人已經(jīng)休克。經(jīng)醫(yī)生全力搶救，雖然兒子的命是保住了，但醫(yī)生說，由于他的骨盆骨折很嚴重，最好能通過手術把骨折的部位復位、固定，否則將來會留下骨盆畸形等后遺癥。不過，醫(yī)生又說，骨盆手術創(chuàng)傷大、風險也大，到底做不做手術，請家屬仔細考慮。聽醫(yī)生這么一說，她完全不知所措，心亂如麻,急忙打電話咨詢了幾個

2、當醫(yī)生的朋友。無奈，由于都不是骨科專業(yè)的醫(yī)生,大家的意見不一:有的說手術風險太大，還是保守治療好;有的說保守治療會影響以后的生活質(zhì)量，不如做手術，“搏一記”……她不知道該怎么辦，只能向《大眾醫(yī)學》求助。接到求助電話以后，我刊相關編輯立即聯(lián)系了上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科專攻骨盆手術的孫玉強教授。孫教授表示，我國開展手術治療骨盆骨折的時間較晚，直到2000年前后，才開始在國內(nèi)幾家較大的醫(yī)院陸續(xù)開展，許多醫(yī)院目前還是以非手術治療為主。不過，手術治療骨盆骨折的優(yōu)勢已逐步顯現(xiàn)，并已得到醫(yī)學界的認可。若患者有手術指征，應

3、當積極手術。為讓更多讀者了解骨盆骨折的治療新進展，本刊特邀孫玉強教授撰寫下文,希望大家在學習之余，加強安全防范意識，避免意外傷害的發(fā)生。骨盆由左右對稱的骼骨、恥骨、坐骨和后方的舐骨組成。它承擔了保護盆腔重要臟器（如膀胱、生殖器官）的任務，同時也是承接軀體上半部和下半部的''連接器花在骼骨、恥骨與坐骨組成的“人”字形交叉的部位是髓臼，其與股骨頭共同組成了韻關節(jié)。廣義的骨盆骨折，包括了純骨盆骨折和韻臼骨折兩TVo骨盆因為解剖位置特殊，加上周圍肌肉等組織豐富，一般很少發(fā)生骨折。不過，隨著現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的發(fā)展,高能量損傷

4、（如交通事故和高空墜落等）時有發(fā)生，骨盆骨折的發(fā)生率亦較以前有明顯增加。據(jù)9年來筆者對韻臼、骨盆骨折手術患者的統(tǒng)計，近76%乃交通事故所致，近20%為高空墜落傷引起,其他原因?qū)е碌膿p傷較少。國內(nèi)外多項資料顯示，在交通事故中，骨盆骨折是僅次于腦外傷、胸部外傷的第三大死亡原因。由于局部解剖的特殊性，骨盆骨折患者常伴有嚴重出血（最多可達3000毫升以上,占全身血液總量60%）o因此，嚴重骨盆骨折患者除了受傷部位的疼痛、畸形外，休克是常見的臨床表現(xiàn)，也是導致患者很快死亡的主要原因。手術治療:從備受爭議到被認可過去，骨盆骨折

5、的治療以搶救生命和骨牽引為主。自上世紀40年代起，人們開始研究治療骨盆骨折的手術方法，包括手術入路的探索、術后并發(fā)癥的防治和術后康復訓練。在長達近半個世紀的時間里，醫(yī)學界對骨盆骨折患者是否需要手術”這一問題一直存在很大爭議，爭議雙方都將各自治療的優(yōu)良病例與對方療效差的病例作對比，彼此“攻擊”。不過到了上世紀90年代，情況發(fā)生了變化。大量大樣本、復雜骨盆骨折患者經(jīng)手術治療后,基本或全部恢復正常功能的病例被陸續(xù)報道,而那些經(jīng)非手術治療的嚴重骨盆骨折患者卻隨著時間的推移，出現(xiàn)了各種各樣的并發(fā)癥，如骨盆畸形、雙下肢不等長（

6、跛行）、腰骨氐部持續(xù)疼痛、韻關節(jié)骨性關節(jié)炎等。從此，有關骨盆骨折治療方法的爭議才逐漸減少,手術治療方案得到了大多數(shù)醫(yī)生的認可。治療原則:先救命，再處理骨折骨盆骨折患者被送到醫(yī)院后，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況,優(yōu)先處理危及生命的大出血、顱腦及胸、腹部的損傷。出血量較大、生命體征不穩(wěn)定的患者,先搶救生命。大出血是導致骨盆骨折患者死亡的重要原因。搶救大出血患者，主要依靠大量輸血和輸液治療，骨盆骨折患者輸血3000毫升以上的，很常見。一般情況穩(wěn)定者，通常先行骨牽引。伴有読關節(jié)后脫位的體臼骨折患者，可在腰麻或全身麻醉下先行復位

7、，再行骨牽引。當患者的病情穩(wěn)定后，醫(yī)生可根據(jù)骨盆X片和CT片等影像學資料，來判斷骨折的嚴重程度和骨塊的移位方向,并確定是否需要進行手術治療。當然,由于骨盆手術是骨科最大、最復雜的手術,手術復位的結果直接影響患者日后的生活質(zhì)量,故必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生來實施，否則手術效果難以保證，甚至可能比保守治療的效果還要差。手術時機:傷后3~14天通常認為,累及韻關節(jié)負重區(qū)、移位的韻臼骨折，除非有手術禁忌證，原則上應通過手術恢復正常的解剖學形態(tài)。對累及詆骼關節(jié)和詆骨的不穩(wěn)定骨折,也需要手術。具體而言，骨盆骨折的手術指征包括:骨盆有垂

8、直方向不穩(wěn)定（包括砥骼關節(jié)分離或脫位）、恥骨聯(lián)合分離超過25毫米、髓臼承重區(qū)骨塊移位超過3毫米、髓關節(jié)內(nèi)碎骨塊影響關節(jié)復位、韻臼后壁超過40%等，都需要進行手術治療。手術通常在傷后3-14天內(nèi)進行。手術方法:復位+內(nèi)固定近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，特別是內(nèi)固定技術和工具、手術入路的開發(fā)、內(nèi)固定材料的研發(fā)和影像學技術的進步，徹底打破了骨盆骨折乃“手術禁區(qū)”