甲狀腺解剖及臨床

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1、甲狀腺簡介甲狀腺是脊椎動物非常重要的腺體,屬于內分泌器官。在哺孚渤物它位于頸部甲狀軟骨下方,氣管兩旁。人類的甲狀腺形以蝴蝶，猶如盾甲,故名。甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，呈薄薄的一層”位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面,由兩側葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g,女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應主要有四條動脈，即甲狀腺上下動脈,所以甲狀腺血供較豐富”腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。位置陰結構1.位置甲狀腺分左右兩葉”位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。2?被膜甲狀腺由兩層被膜包裹；內層被膜為甲狀腺

2、固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連,夕卜層被膜又稱甲狀腺外科被膜,較厚，與內層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時,應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。3.血管甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側下行，到達甲狀腺上極時,分成前、后分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動

3、脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結,也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導致頸內靜脈；中干常單行,橫過頸總動脈的前方，亦導致頸內靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導致無名靜脈。4神經(jīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內、外兩支,內支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜進入喉內，分布在喉的粘膜上；外支為運動支,與甲狀腺上動脈貼近,下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術中處理甲狀腺上、

4、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。5.甲狀旁腺甲狀旁腺多位于甲狀腺側葉后緣筋膜稍和固有囊之間。具有上下一對者僅44%。上一對甲狀旁腺位置較恒定，95.9%位于側葉后緣中點以上,即環(huán)狀軟骨下緣的高度附近較隱蔽區(qū)。4.1%位于側葉后緣靠上端易損傷的位置。下一對甲狀旁腺62.17%位于側葉后緣中下1/3交界處以下至下端的后下方，即甲狀腺下動脈下方的隱蔽位置。甲狀旁膝變異多見于下一對，占下對甲狀旁腺的34.46%。約16%的甲狀旁腺處于較易被切除的變異位置，其中下一對甲狀旁腺占13.8%。甲狀腺局部解剖對臨床的啟示1?左側喉返神經(jīng)進入頸部后走行于氣管食管溝間較恒定，絕大多數(shù)行走于甲狀腺下動脈的后方

5、。而右側變異較多,常側向夕卜側,因此左側喉返神經(jīng)較右側不易損傷。1.甲狀腺側葉的中下1/3交界處或附近是喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈的交叉點。神經(jīng)和動脈腺支交織者較貼近腺體,所以該區(qū)是危險區(qū)。2.喉返神經(jīng)的喉夕卜分支多始于甲狀腺下動脈水平之上,所以甲狀腺下動脈以下的喉返神經(jīng)T殳為單支，除向內狽威前后分支外，外側僅個別有交感神經(jīng)的交通支，因此外側可視為安全區(qū)。3.喉返神經(jīng)95%經(jīng)由甲狀軟骨下角入喉，因此該角是識別喉返神經(jīng)的可靠標志。4.在甲狀腺側葉上1/3處;94.5%喉返神經(jīng)經(jīng)過側葉固定帶的后方，±7寸甲狀旁腺又位于該部隱蔽位置,因此在側葉上1/3以上，從固定帶淺面切除上極是安全的。5.右喉返神經(jīng)

6、約10%在峽部水平距溝約4~6mm而甲狀旁腺多位于側葉后緣，因此保留離溝1cm以上寬度的甲狀旁腺被膜,即使神經(jīng)有變化也是安全的。6.甲狀腺側葉的中上1/3和中下五/3交界處是甲狀旁腺的正常的隱蔽位置,緊靠固有囊。因此手術時完整保留固有囊對保護甲狀旁腺是有益的。7.±X寸甲狀旁腺的4.1%和下對甲狀旁腺的29.7%處于易損傷的變異位置。但只要對甲狀腺固有囊以外的側葉上下端附近的脂肪和硫松組織予以保留,即可使變異的甲狀旁腺免遭切除。9?喉上神經(jīng)外支在甲狀腺上動脈的內后方與之伴行，并從住吐極處彎向內下”所以側葉上極的夕bffi是安全的。10?甲亢時，由于甲狀腺彌漫性W大,甲狀膝的局部解剖有變化。上

7、極抬高，下極下移，造成甲狀腺上動脈及分支扭曲，與上極間的距離縮短，吸上神經(jīng)主干及內支靠攏上極,外支位于緊靠上極或低于上極的內側象甲狀旁腺的位置也可隨甲狀腺的腫大略有上下移動，面喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈的走行變化不大。按常規(guī)緊靠上極結扎甲狀腺上動脈仍有可能損傷喉上神經(jīng)外支”甚至損傷喉上神經(jīng)及其內支。