腹膜后腔鏡治療腔靜脈后輸尿管附3例報(bào)道)

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1、腹膜后腔鏡治療腔靜脈后輸尿管（附3例報(bào)道）腹膜后腔鏡治療腔靜脈后輸尿管（附3例報(bào)道）【摘要】目的探討腹膜后腔鏡治療腔靜脈后輸尿管的臨床價(jià)值。方法3例男性患者，影像學(xué)診斷為腔靜脈后輸尿管，行腹膜后腔鏡下行輸尿管離斷吻合術(shù)，內(nèi)置D-J管。結(jié)果術(shù)后4天出院，4周拔D-J管，隨訪3月，腎積水減輕，尿路排泄通暢。結(jié)論腹膜后腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為腔靜脈后輸尿管治療的首選?！娟P(guān)鍵詞】腔靜脈后輸尿管腹腔鏡中圖分類號:R693.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1005-0515（2010）12-094-02腔靜脈后輸尿管是

2、罕見的先天性疾病，傳統(tǒng)采用開放手術(shù)治療,我院2005年8月-2009年3月收治3例，在腹膜后腔鏡下行輸尿管離斷吻合術(shù)，取得了成功。報(bào)告如下：1資料和方法1.1臨床資料病例1：男性，25歲，右腰部陣發(fā)性脹痛1年合并血尿，行B超檢查，發(fā)現(xiàn)右腎積水，右輸尿管上端擴(kuò)張。因?yàn)樵煊皠┻^敏，右輸尿管逆行插管后CT平掃檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管由腔靜脈內(nèi)側(cè)走向后側(cè)，證實(shí)為腔靜脈后輸尿管，入院治療。病例2：男性，20歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水，行KUB+IVP,發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的右輸尿管向中線移位，呈魚鉤樣改變。增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈位于腰3錐體右側(cè)緣前，較正常位置偏

3、外，且腔靜脈被輸尿管部份環(huán)繞，診斷為腔靜脈后輸尿管，入院治療。病例3：男性，35歲，右腰部絞痛合并肉眼血尿，行B超檢查,發(fā)現(xiàn)右腎積水，增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)在L3-4水平有輸尿管在腔靜脈內(nèi)外側(cè)顯影，外側(cè)擴(kuò)張積水，內(nèi)側(cè)受壓變窄，證實(shí)為腔靜脈后輸尿管,入院治療。1.2手術(shù)方法氣管插管下全麻，健側(cè)臥位，患側(cè)墊腰枕，標(biāo)記腋前、中、后線，于肋緣下腋后線交界處平行于肋緣作一長約2.5cm切口，鈍性分離至腰背筋膜，用血管鉗夾起并剪開，進(jìn)入腹膜后后，用手指將腹膜朝前推，分離出一腔隙，放入自制球囊擴(kuò)張器充水500ml,留置3-5分鐘。取出球囊，用手指

4、導(dǎo)引于骼＜±2橫指與腋中線交界處置入lOmmTroca,作觀察鏡孔。肋緣下與腋前線交界處置入5mmTroca,腋后線與肋緣交界處置入lOmmTrocao充C02氣體，壓力約12?15cn)H20,形成人工腹膜后腔。腰大肌表面腎下極水平找到擴(kuò)張的輸尿管，沿輸尿管向遠(yuǎn)端游離,找到下腔靜脈，在其內(nèi)后側(cè)找到遠(yuǎn)端輸尿管。鈍性分離松解，使之在腔靜脈后能自行滑動(dòng)。在遠(yuǎn)端正常輸尿管處橫行切斷，將受壓的的輸尿管遠(yuǎn)端由腔靜脈后游離出來，剪去失去正常蠕動(dòng)的狹窄段。吻合口上方置入5mmTroca,由此向遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，4-0無損傷可吸收線間

5、斷縫合后壁。拔除輸尿管導(dǎo)管，換入D-J管，作為輸尿管支架，吻合前壁。置負(fù)壓引流管。2結(jié)果術(shù)后l?2d下床活動(dòng)并進(jìn)食，2d拔導(dǎo)尿管，3d拔引流管，4d出院，術(shù)后4周拔除D-J管。病理證實(shí)：輸尿管纖維組織增生，管腔狹小。術(shù)后3月，復(fù)查B超，腎積水減輕，IVP顯示上尿路排泄通暢。3討論腔靜脈后輸尿管乂稱環(huán)繞腔靜脈輸尿管是一種良性先天畸形，Mochstetten在1893年首次發(fā)現(xiàn)木?。?］。該病由腔靜脈發(fā)育異常引起。不退化的后主靜脈形成了下腔靜脈的主要部分，則下腔靜脈即位于輸尿管前方形成本?。?］。男女發(fā)生率比約3:1。木病臨床表現(xiàn)主

6、要為上尿路梗阻癥狀，以右側(cè)腰部不適或疼痛為主，多為脹痛，可伴有血尿。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，CT增強(qiáng)掃描后輸尿管和腔靜脈同時(shí)顯影，發(fā)現(xiàn)腎盂和上段輸尿管擴(kuò)張，向下追蹤輸尿管與腔靜脈的位置關(guān)系變化，根據(jù)輸尿管部份環(huán)繞腔靜脈及兩者的位置關(guān)系改變，可以確診［3］。本組3例患者均由CT明確診斷。治療通常采取輸尿管離斷+腔靜脈前吻合術(shù)，同時(shí)切除蠕動(dòng)能力差、有病理改變部分的輸尿管［4］。近年來，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，有個(gè)別關(guān)于腔鏡下治療腔靜脈后輸尿管的報(bào)道。腔鏡經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔的路徑同樣具仃創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。該路徑避免了胃腸、肝膽

7、等器官對手術(shù)的干擾,腎、腎上腺和輸尿管較易顯露，降低了手術(shù)對腹腔內(nèi)器官的影響，減少了腹腔并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。對泌尿?qū)？漆t(yī)生而言，腹膜后腔鏡手術(shù)的操作通道少，能直接、迅速進(jìn)手術(shù)區(qū)，分離組織少，解剖清楚，更容易掌握。我們通過3例腹膜后腔鏡的手術(shù)成功，體會(huì)如下：（1）手術(shù)從尋找擴(kuò)張的輸尿管開始，可迅速找到位于腔靜脈后的輸尿管，見圖1;（2）游離輸尿管吋不可剝離過多，以免缺血；（3）腔鏡下的吻合可先插入輸尿管導(dǎo)管，可防止輸尿管扭曲，縫合從后壁開始，再換入D-J管，縫合前壁，見圖4；（4）吻合口上方另外置一個(gè)Troca,

8、由此插D-J管，徑路短而直接，易于操作；（5）該手術(shù)操作空間相對較小，應(yīng)當(dāng)避免腹膜的損傷。Miyazato等報(bào)道[5],該手術(shù)雖有以上優(yōu)點(diǎn)，但對手術(shù)操作者要求有一定的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，初學(xué)者有一定難度，手術(shù)操作吋間往往較長。木組3例手術(shù)用時(shí)分別為3hl0‘、3h4