腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進展

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1、腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進展上海市第八人尺醫(yī)院作者：陳旭2010-6-118:56:10點擊：次發(fā)衣評論文字大?。捍笾行∥恼绿枺篧037896【關(guān)鍵詞】腦出血腦出血是一個嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，占所有收入院腦卒中患者的10-30%,可導(dǎo)致嚴重的殘疾和高病死率，6個月的死廣率達30^50%o大規(guī)模臨床試驗和觀察性研究表明規(guī)范治療和?？谱o理能顯著降低死亡率，改善腦出血的結(jié)局。超早期止血、控制顱內(nèi)高壓、合理降低血壓、腦室內(nèi)tPA溶栓和微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)有望改變目前腦出血患者的臨床治療策略，降低死亡率，改善患者遠期生存質(zhì)量。1流行病學(xué)

2、和病因腦出血是一種急性腦部血管破裂，血液溢出到腦實質(zhì)內(nèi)的過程，發(fā)病率為10?30/10萬，全球每年發(fā)病200萬人，占每年新發(fā)卒中的10?15%。可能是由于同期老年人口的增長，腦出血的入院率在過去10年屮增加了18%。腦出血患者常有慢性高血壓病史，抗凝、溶栓和抗血小板藥物的用藥史。腦出血在中國人，日本人，黑西哥裔、拉美裔、非洲裔美國人和美國土著人群中更常見。根據(jù)出血的原因不同可將腦出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦出血是指自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動脈損害引起的出血。繼發(fā)性腦出血是指由外傷、動脈瘤破裂、血管

3、畸形、凝血功能障礙或英他原因引起的出血。原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血有著相似的病理改變。慢性高血壓或腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的腦出血常發(fā)生在腦葉、基底節(jié)、丘腦、腦橋和小腦。高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險因素，由此自接導(dǎo)致的腦出血可占到60?70%。慢性高血壓可導(dǎo)致腦小穿支動脈變性、斷裂和纖維素樣壞死，從而最終導(dǎo)致自發(fā)性破裂。腦淀粉樣血管病的特點是在人腦皮質(zhì)、軟腦膜和小腦的毛細血管、小動脈和屮小型動脈有B-淀粉樣蛋白沉積和退行性變，最終導(dǎo)致血管變脆、破裂。載脂蛋白-E基因變異的腦淀粉樣血管病會引起老年散發(fā)性腦出血；淀粉樣前體蛋白基因突變會引

4、發(fā)年輕家族性腦出血綜合征。白質(zhì)界常（如腦白質(zhì)疏松癥）則會同時增加散發(fā)性和家族性腦出血的風(fēng)險，表明散發(fā)性和家族性腦出血之間存在共同的血管發(fā)病機制。酗酒和低膽固醇血癥也會增加腦出血的患病風(fēng)險。慢性高血壓或腦淀粉樣血管病患者出現(xiàn)口服抗凝藥相關(guān)性腦出血，可能提示預(yù)后不良。2病理生理腦出血后血腫周圍區(qū)域的腦組織發(fā)生水腫，細胞凋亡、壞死，并有炎癥細胞浸潤。血腫引起神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷，局部組織的變形造成缺血、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、線粒體功能障礙和膜除極化。其屮線粒體功能障礙的程度決定了損傷是一過性的代謝抑制，還是細胞腫脹、進而細胞壞死。凝血過程

5、的產(chǎn)物和血紅蛋白分解物介導(dǎo)了繼發(fā)性級聯(lián)反應(yīng)。凝血酶在血腫形成4小時后激活小神經(jīng)膠質(zhì)細胞，后者釋放的產(chǎn)物破壞血腦屏障，導(dǎo)致血管源性水腫和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞凋亡。局部凝血途徑的激活和血腫對周圍腦組織的壓迫能早期止血。然而腦出血患者屮早期血腫擴大是普遍的臨床現(xiàn)象，且與病情惡化和臨床結(jié)局不佳有關(guān)。在一項前瞻性研究中，Brott等發(fā)現(xiàn)有38%的腦岀血患者發(fā)病3h內(nèi)的CT顯示血腫體積增加超過33%,其中2/3的患者在發(fā)病lh的CT上就顯示明顯的血腫擴大，這說明腦出血是一個動態(tài)過程。兒項回顧性研究表明，發(fā)病6h后僅有5%的患者出現(xiàn)血腫繼續(xù)擴

6、大。總的來說，發(fā)病12h內(nèi)都可以岀現(xiàn)血腫擴大，但絕大多數(shù)在3h內(nèi)。腦出血早期血腫擴人的機制目前仍不清楚。近期一項研究顯示，對于腦出血患者，血小板活性降低與早期血腫擴大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸較差相關(guān)，捉示輸注血小板以增加血小板活性可能是一種潛在療法。腦出血后腦水腫在第1天內(nèi)增加約75%,5?6d時達到高峰，可維持2周。CT顯示水腫和中線移位的程度在2周內(nèi)加重，但與臨床結(jié)局的關(guān)系仍然不清。動物和臨床實驗都發(fā)現(xiàn)血腫能誘導(dǎo)明顯的炎癥反應(yīng)。實驗?zāi)Ａ绎@示細胞尚性物質(zhì)及炎性介質(zhì)的活化和表達，基質(zhì)金屬蛋白的誘導(dǎo)，白細胞的聚集，血腦屏障的破壞都參與了這一

7、過程。這些假說提示相關(guān)抗炎治療可能減輕血腫形成后的繼發(fā)性腦損傷。3超早期止血治療重組活化VII因子（rFVIIa,諾其）是止血過程強有力的啟動因子，有證據(jù)表明rFVIIa能夠促進凝血功能正?；颊叩闹寡^程。在一個399例患者參與的隨機、雙肓、安慰劑對照的研究中，腦出血4h內(nèi)給予rFVIIa40ug/kg,80ug/kg,160ug/kg,使擴大的血腫體積降低了50%。三種劑量組的血腫平均擴大了16%,14%,11%,而安慰劑組的血腫擴大了29%,差異顯著（P二0.011）。治療組的死亡率下降了38%（P二0.025）,90天的神

8、經(jīng)功能得到明顯改善，但動脈血栓栓塞的發(fā)生率升鬲了5%。隨后進行的FAST研究（rFVIIa治療腦出血III期臨床實驗）,將安慰劑與20ug/kg,80ug/kg的rFVIIa相比較，得到的結(jié)果卻是陰性。FAST研究的亞組分析顯示，rFVIIa可使特定的腦出血人群