談臨床思維的培養(yǎng)

談臨床思維的培養(yǎng)

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1、談臨床思維的培養(yǎng)西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(710032)熊利澤教授%1.概述病人有不適癥狀到醫(yī)院看醫(yī)生,醫(yī)生通過(guò)各種手段找出原因,并用內(nèi)科或外科的方法消除病因從而消除病人的不適癥狀。麻醉醫(yī)生在病人接受手術(shù)時(shí)解除病人的痛苦保證其安全,從表面上看似乎有別于內(nèi)、外科醫(yī)生,不需要對(duì)病人病情作出診斷也很少參與治療。但是,在圍手術(shù)期,從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,麻醉醫(yī)生也同樣需要對(duì)病人的病情作出判斷和干預(yù)治療。在同一所醫(yī)院同一科室,我們具有同樣的麻醉藥和設(shè)備,但所作麻醉水平和安全記錄是不一樣的。這好象廚師一樣,同樣的調(diào)料會(huì)做岀不一樣的菜。為什么?有人可能會(huì)說(shuō),我們年輕,但有相當(dāng)多的

2、醫(yī)生一輩子也沒有做好麻醉。當(dāng)然,你可以說(shuō)出許多理由。但假定我們背景一樣,為什么還有不同?%1.基木條件問(wèn)題是怎樣作一名好麻醉醫(yī)師?條件之一是要有良好的臨床思維。因此,我們今天只談怎樣養(yǎng)成良好的臨床思維。作為麻醉醫(yī)師,好的良好思維能力要具備如下條件:1.要掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)2.要有定的臨床經(jīng)驗(yàn)3.喜歡動(dòng)腦子,善于思考4.要善于總結(jié)5.要有全局觀點(diǎn)6.,現(xiàn)實(shí)主義,,面對(duì)現(xiàn)實(shí)7.考慮別人的意見8.掌握一門外語(yǔ)等1.掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)這是基礎(chǔ)的基礎(chǔ),試想沒有解剖學(xué)基礎(chǔ),沒冇生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí),沒有藥理學(xué)知識(shí),不可能有好的臨床思維。我們應(yīng)該知道外周神經(jīng)的表皮分布范圍,應(yīng)該知道成

3、人和兒童從門齒到氣管隆突的距離,應(yīng)該知道什么是FFP,應(yīng)該知道將2.5x10“血小板輸給70kg體重成人后,能使病人血小板增加多少……。2.有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),沒啟實(shí)踐不可能做好醫(yī)生。臨床經(jīng)驗(yàn)包括白己和別人的,白己在受培訓(xùn)過(guò)程屮一定要突入,要珍惜實(shí)踐的機(jī)會(huì)。同時(shí),要從別人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)屮學(xué)習(xí)。請(qǐng)一定記?。何覀兊慕?jīng)驗(yàn)一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是別人的經(jīng)驗(yàn)?如不同部位的閉合性骨折,-其失血量應(yīng)該有估計(jì)(見表1)。表1失血部位及失血量估計(jì)失血最失血部位股骨閉合性骨折1500-2000ml脛骨閉合性骨折50()ml骨盆骨折3000ml肋骨骨折(每

4、根)15()ml血胸2000ml手掌大小傷口50()ml拳頭大小凝血塊50()ml1.喜歡動(dòng)腦子,善于思考喜歡問(wèn)為什么!病人術(shù)前禁食,可是進(jìn)入手術(shù)室我們不輸葡萄糖而給Ringer液或BSS,為什么?病人在全麻誘導(dǎo)期去氮給氧,肌松后多長(zhǎng)時(shí)間不給呼吸病人不會(huì)缺氧?換膜外麻醉術(shù)中縝靜為什么用緘杜或杜非,為什么不用咪陀安定?全麻誘導(dǎo)后高血壓的正確處理是什么?是加深麻醉述是用降壓藥?麻醉后低血壓是用容量治療述是縮血管藥物?2.耍善于總結(jié)一名外科醫(yī)師作闌尾切除術(shù)10()例,另外一名外科醫(yī)師作了50例,您能得出作10()例的外科醫(yī)師一定比作50例的在闌尾切除術(shù)上有經(jīng)驗(yàn)嗎?不能。一定

5、??凑l(shuí)會(huì)總結(jié)。作腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)術(shù),麻醉平面耍達(dá)到T6-T8,對(duì)一名1.65M身高病人到底腰麻要多少布比卡因?如果對(duì)每一例病人用藥劑量、麻醉平面等情況進(jìn)行總結(jié)和思考,你很快就會(huì)總結(jié)出這類病人需要多少布比卡因量。3.要有全局觀點(diǎn)盡管大醫(yī)院分科很細(xì),但病人永遠(yuǎn)是一個(gè)整體。我們思考問(wèn)題一定耍建立在這個(gè)基礎(chǔ)Z上。“手術(shù)很成功,但病人死了”就是對(duì)此原則的背叛。在大醫(yī)院,當(dāng)一名多發(fā)創(chuàng)傷病人傷情很重時(shí),神經(jīng)外科大夫會(huì)診后說(shuō):“腦挫裂傷,不用手術(shù)”,胸外科大夫說(shuō):“多發(fā)肋骨骨折,不用手術(shù)二骨科大夫說(shuō):“骨盆骨折,不用手術(shù)”,病人這時(shí)已嚴(yán)重休克、呼吸困難,沒人重視,這是典型的

6、局部觀點(diǎn)的例子??梢哉f(shuō)外科和麻醉發(fā)展到今天,在許多醫(yī)院麻醉醫(yī)生是手術(shù)適應(yīng)證的最后防線。4.'現(xiàn)實(shí)主義’要意識(shí)到我們所在醫(yī)院的實(shí)際、要意識(shí)到病人的實(shí)際。不要只有理想主義,用我們的所能給病人創(chuàng)造最好的條件。5.考慮別人的意見再聰明的人不可能在任何時(shí)候都保證止確、對(duì)問(wèn)題都把握得那么全面,多聽別人的意見沒冇任何壞處。在ICU一定多征求護(hù)士的意見,因?yàn)樽o(hù)士與病人接觸時(shí)間最多,對(duì)病情最了解,因此對(duì)病人治療授冇發(fā)言權(quán)。1.掌握一門外語(yǔ)學(xué)習(xí)一門外語(yǔ),能夠?qū)W習(xí)他們的思維方式。當(dāng)遇到問(wèn)題用中國(guó)式思維解決不了的時(shí)候可以嘗試另外的思維方式。%1.舉例前面只介紹了部分的條件,但良好思維方式的培

7、養(yǎng)需要一個(gè)過(guò)程,需要不斷實(shí)踐和反復(fù)思考。現(xiàn)舉例如下:1.Boldt教授(ProfessorandHead,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCareMedicine,KlinikumLudwigshafen,Germany)觀點(diǎn):在ICU病人用白蛋白有用嗎?研究持否定意見。在他們ICU不測(cè)白蛋白,因?yàn)椴谎a(bǔ)白蛋白。在臨床有許多類似問(wèn)題。如外科醫(yī)師要求作腹部CT,問(wèn)題是如果發(fā)現(xiàn)腹部有任何界常,你重新作手術(shù)嗎?外科醫(yī)師:NO,這時(shí)候作CT有用嗎?2.低血容量時(shí),用血管活性藥?擴(kuò)容治療?3.Howtousetheda

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