抗凝藥物的臨床應(yīng)用

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1、抗凝藥物的臨床應(yīng)用一、普通肝素和低分子量肝素????（一）靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防????靜脈血栓栓塞性疾病是第3位常見(jiàn)的血管疾病，其發(fā)病率與腦卒中相似，單純深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)145/10萬(wàn)，伴或不伴深靜脈血栓形成的肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)69/10萬(wàn)，致死性肺栓塞的病例死亡時(shí)只有不到一半得到診斷，肺栓塞的病死率極高，3個(gè)月高達(dá)17％，嚴(yán)重威脅生命。因此，靜脈血栓栓塞性疾病的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而抗凝治療是其重要手段之一。????抗凝治療在二十一世紀(jì)以前主要以普通肝素為主，但普通肝素有很多局限性，低分子量肝素（LMWH）因其生物利用度高、無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、可根據(jù)體重調(diào)整劑量、出血和

2、血小板減少副作用少等優(yōu)點(diǎn)有取代普通肝素之勢(shì)。????1．普通外科和婦產(chǎn)科手術(shù)?????對(duì)于普外科和婦產(chǎn)科手術(shù)病人，普通肝素（UFH）5000IU，SC，q8-12h?能減少有癥狀的深靜脈血栓形成（DVT）和肺梗塞（PE）的危險(xiǎn)和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少與UFH等同，出血的發(fā)生率相似，其優(yōu)點(diǎn)是較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），而且每日一次給藥即可。????2．大的選擇性矯形外科手術(shù)????對(duì)于矯形外科手術(shù)病人進(jìn)行血栓預(yù)防的有明顯的益處。薈萃分析顯示，在矯形外科手術(shù)病人，抗凝治療使臨床DVT、臨床PE和致死性PE減少約2/3，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？鼓委熓顾型饪剖中g(shù)病人

3、的總死亡率降低21％。許多臨床研究和一些薈萃分析將LMWH與UFH作了比較，認(rèn)為L(zhǎng)MWH在療效和安全性方面至少等同于UFH甚至更優(yōu)。阿司匹林被認(rèn)為效果比較差，不主張使用。?????在髖或膝置換手術(shù)后抗栓治療要持續(xù)多久最合適，還沒(méi)有明確的結(jié)論?，F(xiàn)在這類(lèi)手術(shù)的住院時(shí)間通常少于５天，DVT的危險(xiǎn)在髖置換后２個(gè)月仍然存在。延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間（通常到５周），無(wú)癥狀的總DVT和近端DVT以及有癥狀的VTE發(fā)生率至少減低50％。ACCP建議LMWH預(yù)防至少到手術(shù)后7-10天，高危險(xiǎn)病人還要更長(zhǎng)些。????有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在大的選擇性矯形手術(shù)病人，術(shù)后使用磺達(dá)肝素與術(shù)前開(kāi)始用其它LMWH比較，無(wú)癥狀VTE

4、的發(fā)生率降低，出血發(fā)生率不增加，而且磺達(dá)肝素與血小板因子４／肝素抗體無(wú)交叉反應(yīng)。????3．髖骨折????與選擇性全髖或全膝置換病人比較，髖骨折病人VTE和致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)更高。肝素（UFH或LMWH）能降低無(wú)癥狀VTE的風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)防有癥狀VTE和降低死亡率的作用還沒(méi)有足夠的證據(jù)。一些研究顯示阿司匹林能減少VTE的危險(xiǎn)，但是對(duì)死亡率沒(méi)有影響。有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，磺達(dá)肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究顯示，延長(zhǎng)磺達(dá)肝素抗凝治療對(duì)于減少無(wú)癥狀和有癥狀VTE均有好處。ACCP第七次抗栓和溶栓治療指南建議，髖骨折手術(shù)的病人使用LMWH，不主張使用阿司匹林，因?yàn)樾Ч容^差。????4．大

5、的創(chuàng)傷????目前沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明在創(chuàng)傷病人使用肝素能降低有癥狀的VTE或致死性PE的危險(xiǎn)。有一項(xiàng)薈萃分析顯示使用肝素沒(méi)有益處。有一篇比較LMWH和UFH的研究發(fā)現(xiàn)，LMWH可減少創(chuàng)傷病人無(wú)癥狀VTE的危險(xiǎn)。????下肢石膏固定的門(mén)診病人，使用LMWH能減少無(wú)癥狀DVT的發(fā)生率，不過(guò)是否減少致死性PE還不確定。????5．神經(jīng)外科手術(shù)????因?yàn)樵谏窠?jīng)外科，與手術(shù)有關(guān)的出血后果特別嚴(yán)重，肝素的抗栓作用還沒(méi)有很好地確定。雖然UFH或LMWH能減少VTE的危險(xiǎn)，但大出血的危險(xiǎn)也很明顯，因此可能應(yīng)首先選用機(jī)械性的預(yù)防措施。哪一種預(yù)防措施最合適，要考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)，而后者與手術(shù)是顱內(nèi)或顱外、硬膜內(nèi)或硬

6、膜外有關(guān)系。????6．內(nèi)科病人????許多VTE發(fā)生于非外科手術(shù)的病人。薈萃分析顯示肝素能顯著減少有癥狀VTE的危險(xiǎn)，沒(méi)有證據(jù)證明LMWH優(yōu)于UFH。由于LMWH引起出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)較低，也較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥/血栓形成（HITT），所以支持使用LMWH。但需要有效的血栓危險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)確定哪一類(lèi)的內(nèi)科病人應(yīng)常規(guī)應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓。????7．癌癥病人????肝素臨床試驗(yàn)的回顧性薈萃分析顯示癌癥病人用LMWH治療VTE有生存優(yōu)勢(shì)。有一些小的前瞻性研究將癌癥無(wú)VTE的病人隨機(jī)分為L(zhǎng)MWH組或安慰劑組，兩組均加化療，發(fā)現(xiàn)LMWH組有生存優(yōu)勢(shì)，其機(jī)制還不清楚，遠(yuǎn)期益處還有待證明。需

7、要進(jìn)一步研究證實(shí)LMWH用于癌癥病人的好處，并解決諸如病例選擇、LMWH的劑量和療程等問(wèn)題。除了做臨床試驗(yàn)，目前不推薦將肝素作為抗腫瘤藥物用于癌癥病人。不過(guò)有許多住院的癌癥病人屬于高VTE危險(xiǎn)組，應(yīng)考慮用LMWH做血栓預(yù)防。????（二）靜脈血栓栓塞的治療????1．肢體深靜脈血栓形成和肺栓塞????有研究顯示在有癥狀的PE病人，肝素能降低致死性VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肝素也能降低非致死性VTE復(fù)發(fā)。在治療亞巨大PE和DVT方面，LMWH