重型肝炎臨床路徑

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1、病毒性肝炎肝衰竭臨床路徑（初稿）一、病毒性肝炎肝衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性肝炎肝衰竭（ICD-B15.907;B16.908;B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.210;B18.102;203;909;903）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2006年肝衰竭診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組）,《關(guān)于慢加急性肝衰竭共識(shí)討論》（2008年亞太肝病學(xué)會(huì)）國(guó)內(nèi)外臨床診療指南符合病毒性重

2、型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性肝衰竭：急性肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦?。ò碔V度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：⑴極度乏力，消化道癥狀明顯。⑵肝臟濁音界進(jìn)行性縮小。⑶出血傾向明顯，凝血酶原活動(dòng)度＜40%并排除其它原因。⑷黃疸進(jìn)行性加深或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)，但有上述表現(xiàn)者均考慮本病。2.亞急性肝衰竭：起病較急，15天至26周內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：⑴極度乏力，有明顯消化道癥狀。⑵黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升》17.1mmol/L。⑶凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度＜40%并排除其他原因者。3?慢加急性（亞急性）肝

3、衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)（血清總膽紅素》85.5

4、nmol/L;和凝血酶原活動(dòng)度＜40%并發(fā)腹水和（或）肝性腦?。?。4?慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上：肝功能進(jìn)行性減退和失代償。⑴有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)。⑵可有肝性腦病。⑶血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。⑷有凝血功能障礙，PTA＜40%o根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1?早期：⑴極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。⑵黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素》171pmol/L或每日上升》17

5、.1pmol/L）o⑶有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度＞30%但＜40%。⑷未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)以下兩條之一者。⑴出現(xiàn)II度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。⑵出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且凝血酶原活動(dòng)＞20%但＜30%。2.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：⑴有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。⑵出現(xiàn)III度以上肝性腦病、腦水腫。⑶有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA<20%。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨

6、床診療指南-傳染病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2006年肝衰竭診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組）,《關(guān)于慢加急性肝衰竭共識(shí)討論》（2008年亞太肝病學(xué)會(huì)）國(guó)內(nèi)外臨床診療指南。1?基礎(chǔ)支持治療（臥床休息，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；積極糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生）2.藥物治療（針對(duì)病因、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、降低高黃疸、免疫調(diào)節(jié)及防治并發(fā)癥、抗病毒等）。3?人工肝支持治療、肝移植（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20-28天。（五

7、）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-B15.907;B16.908;B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.210;B18.102;203;909;903)病毒性肝炎肝衰竭疾病編碼。1.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(%1)住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便潛血；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、血氨、血內(nèi)毒素定量、凝血功能、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測(cè)、梅毒及

8、艾滋病抗體、肝炎病毒核酸檢測(cè)、甲胎蛋白(AFP)或腫瘤四項(xiàng)、血氨基酸測(cè)定。(3)腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2?根據(jù)患者具體情況可選擇：(1)腹部穌、肝活檢、肝纖維化、血細(xì)胞族分化抗原+活化淋巴細(xì)胞、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏勾?、腹水病原學(xué)檢查、血培養(yǎng)。(2)病毒基因分型、HBV耐藥突變株檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定。(八)藥物應(yīng)用(1)針對(duì)病因治療:對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者,在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核昔類似物。(2)免疫調(diào)節(jié)治療：可酌情使用胸腺素al等免疫調(diào)節(jié)劑。(1)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物。(

9、2)其他：乳果糖或拉克替醇，選用改善微循環(huán)藥物,抗氧化劑及降黃疸治療。防治并發(fā)癥：(1)肝性腦病：應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸；根據(jù)電解質(zhì)和酸堿平衡情況選擇降氨藥物；糾正