新 增 藥 品 申 報 表

《新 增 藥 品 申 報 表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、新增藥品申報表定點醫(yī)療機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)編碼序號醫(yī)保藥品編碼醫(yī)保藥品名稱商品名名稱劑型規(guī)格包裝包裝單位最小計價單位藥品進價藥品零售價限制使用范圍（文字描述）生產(chǎn)廠家備注填表人聯(lián)系電話填表時間年月日（簽章）說明：1、申報新增藥品時附藥品說明書。2、醫(yī)保藥品編碼醫(yī)院不填；除備注欄外，其余項目必填。醫(yī)療服務(wù)擴碼項目申報表醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)院等級：擴碼項目編碼擴碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位價格說明備注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說

2、明：醫(yī)療機構(gòu)在對應(yīng)《醫(yī)療服務(wù)項目庫》時，按物價局文件規(guī)定可以擴碼但庫中未擴碼的項目按照《擴碼規(guī)范》填寫此表。填表人：聯(lián)系電話：年月日醫(yī)療服務(wù)項目“未特指”醫(yī)用材料確認(rèn)表醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）：社保編碼：項目編碼項目名稱材料名稱材料編碼規(guī)格型號計價單位招標(biāo)價零售價產(chǎn)地生產(chǎn)廠家生產(chǎn)證號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表說明：1、此次建庫對未確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)項目“除外內(nèi)容”中“未特指”的醫(yī)用衛(wèi)生材料，各定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，填表列出使用材料的名稱及相關(guān)信息。2、“未特指”的醫(yī)用衛(wèi)生

3、材料指：“特殊材料”、“特殊一次性消耗材料”、“特殊消耗材料”“特殊植入材料”、“一次性材料”、“各種特殊材料”等等。3、表中“材料編碼”醫(yī)療機構(gòu)不填。填表人：聯(lián)系電話：年月日醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)用材料對照表醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）：社保編碼：材料適用醫(yī)療服務(wù)項目編碼材料適用醫(yī)療服務(wù)項目名稱增加減少醫(yī)用材料編碼醫(yī)用材料名稱填表說明：各定點醫(yī)療機構(gòu)在核對《成都市社保局醫(yī)用材料庫》時，對所列“醫(yī)用材料名稱”所對應(yīng)的“材料適用醫(yī)療服務(wù)項目”時，根據(jù)實際情況，對需要增加或減少的“材料適用醫(yī)療服務(wù)項目名稱”填表列出，并在“增加”或“減少”欄內(nèi)以符號“√”表示

4、。填表人：聯(lián)系電話：年月日新增醫(yī)用材料申報表醫(yī)用材料名稱規(guī)格型號計價單位醫(yī)用材料進價醫(yī)療機構(gòu)零售價產(chǎn)地[國家、省、市（縣）]生產(chǎn)廠家生產(chǎn)證號材料適用醫(yī)療服務(wù)項目名稱材料適用醫(yī)療服務(wù)項目編碼醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）：社保編碼：填表說明：1、醫(yī)療機構(gòu)編碼：指定點醫(yī)療機構(gòu)社保編碼。2、生產(chǎn)證號：指材料批準(zhǔn)生產(chǎn)文號。3、醫(yī)用材料進價：指統(tǒng)一招標(biāo)價、醫(yī)療機構(gòu)進貨價。4、“適用醫(yī)療服務(wù)項目名稱”指醫(yī)用材料主要應(yīng)用的“醫(yī)療服務(wù)項目”，適用醫(yī)療服務(wù)項目名稱及編碼應(yīng)與《成都市醫(yī)療服務(wù)價格》中所列名稱及編碼一致。5、新增醫(yī)用材料申報時附材料說明書（復(fù)印件）、醫(yī)療機

5、構(gòu)進貨發(fā)票（復(fù)印件）。填表人：聯(lián)系電話：填報時間：年月日（ICD—10）新增疾病編碼申請表醫(yī)院名稱：社保編號：疾病名稱主代碼副代碼填表說明：表中主要代碼含劍號編碼；副代碼即星號編碼。填表人：聯(lián)系電話：　　申請時間：　年月日