肺動(dòng)脈栓塞地影像學(xué)診斷

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1、實(shí)用文檔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呂飆寫(xiě)在課前的話(huà)肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可無(wú)癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死。常見(jiàn)的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無(wú)心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛，可發(fā)生休克或猝死。一、肺動(dòng)脈栓塞的定義肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。本病的發(fā)病率高，起病較急，對(duì)于急性的病人來(lái)說(shuō)，死亡過(guò)程較快。如果是慢性的反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞可以引起慢性肺動(dòng)脈高壓。目

2、前公認(rèn)的首位的病因是盆腔和下肢深靜脈血栓形成，約占2/3左右。其他的栓子來(lái)源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或氣栓。二、流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，因此臨床上非常容易誤診和漏診。以美國(guó)為例，每年發(fā)病人數(shù)為30萬(wàn)～60萬(wàn)，每年死亡人數(shù)10～20萬(wàn)。近年來(lái)我國(guó)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。我國(guó)肺栓塞協(xié)作組40家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的肺栓塞病例數(shù)比90年代增加將近10倍，安貞醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)從2002年～2007年病例總數(shù)為700多例，平均每年118例。肺動(dòng)脈栓塞及時(shí)的診斷、有效的治療可以明顯的降低死亡率。肺動(dòng)脈血栓栓塞是一個(gè)發(fā)病率較高、容易漏誤診的疾病，檢查方法較多，尤其是近年來(lái)

3、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為本病的診斷提供了很大的幫助，這么多的影像學(xué)檢查方法我們?cè)趺催x擇才能是最理想的？文案大全實(shí)用文檔三、肺栓塞的診斷方法（一）非影像學(xué)檢查1.D-二聚體對(duì)于懷疑肺栓塞的門(mén)急診病人，D-二聚體的檢查結(jié)果如果小于500μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500μg/L應(yīng)該安排進(jìn)一步的檢查。D-二聚體診斷的局限性并不高，腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腦卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚體增高。從臨床角度來(lái)講，結(jié)果為陰性時(shí)有助于排除肺栓塞的診斷，單純的D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果對(duì)肺栓塞的診斷意義不大。2.心電圖檢查心電圖檢查的特異性較差，70%以上的肺栓塞病人可表現(xiàn)

4、為心電圖異常，而多數(shù)在發(fā)病后當(dāng)時(shí)即刻出現(xiàn)，并且呈一個(gè)動(dòng)態(tài)性變化，所以臨床上觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)異常對(duì)于提示肺栓塞的診斷具有更大的意義。但是心電圖沒(méi)有異常僅能夠說(shuō)明肺栓塞的可能性較小，但是絕不能完全除外肺栓塞的可能性。（二）影像學(xué)檢查1.X平片（1）區(qū)域性肺紋理稀疏和肺紋理消失。（2）對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓的病人會(huì)發(fā)現(xiàn)右下肺動(dòng)脈寬，肺動(dòng)脈段突出，這個(gè)表現(xiàn)在臨床上的發(fā)生率約為20%。（3）右心室的擴(kuò)大。（4）對(duì)于伴發(fā)肺梗死的病人或有肺部反應(yīng)性炎性滲出的病人，能看到肺部炎性浸潤(rùn)的陰影，這個(gè)比例將近1/3。（5）如果患側(cè)的膈肌抬高，往往代表肺組織的容積有一定的縮小，這

5、個(gè)比例約60%。（6）少數(shù)病人還可以伴有胸腔積液，陳舊的反復(fù)發(fā)作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚（7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表現(xiàn)可以完全正常。2.超聲心動(dòng)圖文案大全實(shí)用文檔在肺栓塞發(fā)生時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)右心室的運(yùn)動(dòng)幅度減低、右心室和（或）右心房擴(kuò)大、三尖瓣反流以及室間隔形態(tài)和運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈干增寬等，但上述這些征象均是提示肺動(dòng)脈高壓右心室的高負(fù)荷，而非直接征象。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)胸的超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)并診斷右心內(nèi)、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干近端內(nèi)的栓子。經(jīng)食道的超聲對(duì)于肺栓塞診斷的敏感度、特異度均較高，但是它通常只能看到右心內(nèi)、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)的栓子，而遠(yuǎn)端

6、的栓子通過(guò)食道超聲沒(méi)有辦法診斷。所以超聲心動(dòng)圖只能發(fā)現(xiàn)和診斷位于中心肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，由于診斷范圍有限，所以不能作為肺栓塞的確定診斷指標(biāo)。從臨床的角度來(lái)說(shuō)，在鑒別突發(fā)呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需要考慮肺動(dòng)脈栓塞診斷的其他臨床情況時(shí)（心功能）是有效的。經(jīng)過(guò)食道超聲心動(dòng)圖診斷對(duì)于中央型肺動(dòng)脈栓塞的敏感性可以達(dá)到97%，特異性達(dá)到86%。大約有15%的肺栓塞患者會(huì)發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)存在血栓，因?yàn)榇藭r(shí)右心導(dǎo)管和血管造影是禁忌的，如果這時(shí)用右心導(dǎo)管和造影，導(dǎo)管有可能會(huì)把右心系統(tǒng)的血栓給帶下來(lái)，加重肺栓塞，所以在這種情況之下，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)指導(dǎo)介入性技術(shù)有一定的作用。上面的圖片提示

7、肺動(dòng)脈內(nèi)有強(qiáng)回聲，黃箭頭所指的區(qū)域當(dāng)溶栓以后，強(qiáng)回聲消失，所以超聲心動(dòng)圖對(duì)于中央型肺動(dòng)脈栓塞的診斷和探測(cè)有一定的幫助。3.放射性核素肺灌注通氣掃描文案大全實(shí)用文檔放射性核素肺灌注通氣掃描的檢查方法有一定的優(yōu)點(diǎn)，比較安全，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，費(fèi)用相對(duì)較低。它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并且與通氣顯像不匹配。該方法的敏感度比較高，但特異度很低，因?yàn)樗苡绊懙囊蛩乇容^多，任何能引起肺血流受損的因素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就會(huì)表現(xiàn)為區(qū)域性的肺灌注缺損。放射性核素檢查的技術(shù)空間分辨率較低，而且組織重疊較明顯

8、，所以相對(duì)