臨床質(zhì)控小組活動記錄文稿

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1、腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動記錄日期：2014年1月5日主持人：何彥輝參加人員：效果評價：1、終末病歷甲級率90.5%，但歸檔不及時，應(yīng)歸檔123份，按時歸檔101份，按時歸檔率82.1%，未達(dá)100%。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時間內(nèi)完成。李廣慶問題突出，按規(guī)定罰款50元。2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風(fēng)險的患者進行檢查，均有病情評估和風(fēng)險警示標(biāo)志并履行了告知，醫(yī)護人員對該項患者安全指標(biāo)知曉率達(dá)90%，較上個月有較大進步。3、重點檢查了醫(yī)生交班本和

2、護士交班本。醫(yī)生交班本1月2號，劉立坡醫(yī)師未簽名，交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點突出。個別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語?？傮w較上個月有改進。4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5、檢查了喉鏡、呼吸機、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準(zhǔn)備充分，搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學(xué)習(xí)搶救記錄書寫規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高搶救水平本月科室質(zhì)控活動情況：（一）醫(yī)療運行指標(biāo)分析：1、主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1）門診人次240人次，出院人次123人次。2)病歷甲級率90.5%，按時歸檔率82.1%3）

3、臨床主要診斷與病理診斷符合率90%4）核心制度落實率95%6）三級醫(yī)師查房率100%7）上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率97%8）平均住院日15天9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá)100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應(yīng)癥合格率100%10）住院患者抗菌藥物使用率14%11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率66.6%12）高?；颊叩?、墜床分析按評估率95%13）健康知識教育知曉率80%14）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達(dá)100%。2）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率低。3）健康知識教育知曉

4、率低，未達(dá)100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達(dá)95%3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）認(rèn)識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認(rèn)識。3)對抗菌藥物使用認(rèn)識不足，標(biāo)本送檢率低。4）對手衛(wèi)生重要性認(rèn)識不足，檢查力度不夠。5）護士少，健康知識不足。6）醫(yī)院獎懲措施落實不到位4、整改措施：1）加強教育，提高質(zhì)量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強健康知識學(xué)習(xí)，提高健康知識教育知曉率。5)落實獎懲措施，獎勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1、本月重點對住院超過30天的患者

5、進行了檢查，檢查結(jié)果如下：病歷1：陸美英，女，45歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療，放射計劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。病例2：李占軍，男，58歲，肺癌晚期，患者不能正常進食且癌痛明顯，需營養(yǎng)支持和姑息治療，住院延長，不存在過度醫(yī)療。病歷3：李成明，男，63歲，小細(xì)胞肺癌局限期化療后，因行放射治療，放射計劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。2、重點檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1）檢查結(jié)果：自2014-1-1至2013-1-31共接到檢驗科危急值報告15人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功

6、能異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷10本。2）存在的問題：（1）個別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查（2）個別危急值，檢驗科未報告。3）原因分析：（1）、對危急值報告制度落實不足，認(rèn)識不清（2）、全院未達(dá)成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位4）改進措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認(rèn)識（2）加強檢查監(jiān)督力度（3）落實獎懲（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查，2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報病歷質(zhì)控情況存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。2）出院醫(yī)囑不具

7、體，（藥物用法，用量，療程）3）存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象，4）上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。原因分析：1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1）加強教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。2、運行病歷質(zhì)量：1）檢查方法：隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題：1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時；2）醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時；3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結(jié)果不分析；4）病情評估不及時。3）原因分析：1）病

8、人多，工作忙，不及時書寫病歷。2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。3）質(zhì)量與安全意識不強。4）獎懲措施不到位。4）改進措施：1）堅強質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識；2）加強主治醫(yī)師