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《綜述__結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)CME__金留根》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、....結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)-CME金留根學(xué)號(hào)：20134133029【摘要】結(jié)腸系膜完整切除（CME）由德國(guó)Hohenberger于2009年首次提出，手術(shù)要點(diǎn)主要包括:銳性分離臟層、壁層筋膜；中央血管根部結(jié)扎；確保合理淋巴結(jié)清掃范圍。該術(shù)式以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)，符合腫瘤學(xué)特點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在降低局部復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后的同時(shí)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)腸系膜完整切除術(shù)是結(jié)腸癌外科治療的一種全新理念，有可能成為結(jié)腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除；CME20世紀(jì)
2、80年代Heald提出直腸癌全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）的概念[1]，1986年Quirke提出直腸癌環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）的概念[2]，近30年的時(shí)間里，這一直腸癌手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化控制的概念得到了全球化的推廣、接受和應(yīng)用。直腸癌的治療效果因此而得以顯著提高，表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)率降低，5年存活率提高[3]。以往認(rèn)為結(jié)腸癌病人的生存期比直腸癌高5%-10%，現(xiàn)直腸癌病人的生存期已接近結(jié)腸癌病人[4]。進(jìn)一步提高
3、結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量和療效，確立結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)確屬必須。2009年，德國(guó)Hohenberger教授在研究闡述結(jié)腸系膜解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了CME概念[5]。手術(shù)原則是直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露營(yíng)養(yǎng)血管以結(jié)扎之。CME概念的提出進(jìn)一步規(guī)定和明確了結(jié)腸癌根治術(shù)所要遵循的根治性切除原word格式編輯....則：直視下銳性分離、保持臟層筋膜（系膜）的完整性、于確切的根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管。1、CME技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。CME遵循的外科平面的形成從胚胎期就已經(jīng)開(kāi)始了。中腸
4、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)270?，小腸及其背系膜轉(zhuǎn)向左下方，右半結(jié)腸及其背系膜轉(zhuǎn)向右后方，升結(jié)腸后壁及升結(jié)腸系膜后葉與腹后壁腹膜融合，形成右Toldt筋膜，其外界為升結(jié)腸外緣與側(cè)腹壁腹膜相連處形成的皺裳，即右Toldt線(xiàn)，上界為十二指腸水平部下緣，內(nèi)界與下界為小腸系膜根部。右Toldt筋膜向上在十二指腸水平部前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù)，在十二指腸水平部后方與胰后Treiz筋膜相接續(xù)，向內(nèi)下與小腸系膜相接續(xù)。由于后腸的旋轉(zhuǎn)，左半結(jié)腸及其背系膜轉(zhuǎn)向腹腔的左后方，降結(jié)腸后壁與降結(jié)腸系膜后葉也與腹后壁腹膜相融合，形成
5、左Toldt筋膜，其內(nèi)界達(dá)腹主動(dòng)脈前緣，外界為降結(jié)腸外緣與側(cè)腹膜相連處形成的皺襞，即左Toldt線(xiàn)，上界為橫結(jié)腸系膜根部，下界為乙狀結(jié)腸系膜根部。左Toldt筋膜向上與胰后Treiz筋膜相接續(xù)[6]。至此，形成了整個(gè)Toldt融合平面。CME遵循的外科平面最終統(tǒng)一于這個(gè)平面。沿著這一平面進(jìn)行解剖，可以避免損傷腎、輸尿管和生殖血管等腹膜后臟器，避免損傷自主神經(jīng)和血管，還能保持腸系膜的完整性。由于過(guò)去沒(méi)有強(qiáng)調(diào)左右Toldtword格式編輯....筋膜的存在，認(rèn)為升降結(jié)腸是沒(méi)有系膜的，支配左半和右半結(jié)腸的
6、血管和淋巴組織都位于“后腹膜”后面，因而通行的結(jié)腸癌根治術(shù)都只是在“后腹膜”后面切斷血管，將之與其前方的“后腹膜”和腸管一起切去而已。實(shí)際只切去升、降結(jié)腸系膜的前葉而不是完整切去融合成Toldt筋膜的升、降結(jié)腸系膜的后葉，很容易造成粘附于后葉上的轉(zhuǎn)移淋巴組織的殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，這顯然是不符合整塊切除的要求的。2、結(jié)腸癌的淋巴清掃與療效的提高。根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，以達(dá)到最多的淋巴清掃。根據(jù)國(guó)內(nèi)外近幾年的研究結(jié)果，這種手術(shù)方式和手術(shù)要求對(duì)于結(jié)腸癌療效的提高是有實(shí)際意義的[7、8]。越來(lái)越多的研究顯示
7、，結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與總生存期和病死率相關(guān)，特別是對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌，影響更明顯[9、10]。結(jié)腸癌有跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，最高可達(dá)15%，當(dāng)?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，第三站淋巴結(jié)也常發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。所以根部結(jié)扎切斷營(yíng)養(yǎng)血管，清掃N3淋巴結(jié)有充分必要性。另外，淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)于病人術(shù)后的正確分期也是至關(guān)重要的，遺漏陽(yáng)性淋巴結(jié)的清掃將會(huì)使病人錯(cuò)誤地歸于Ⅱ期而沒(méi)有給予術(shù)后化療，畢竟術(shù)后化療對(duì)于生存率的提高是有意義的。由于淋巴回流途徑與供應(yīng)血管伴行，故淋巴結(jié)清掃范圍
8、取決于供應(yīng)血管及血管弓的走形范圍。對(duì)于右半結(jié)腸，主要供應(yīng)血管包括回結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈。對(duì)于橫結(jié)腸，淋巴回流的主要途徑沿結(jié)腸中動(dòng)脈走形。然而，橫結(jié)腸包括肝區(qū)、脾區(qū)，淋巴結(jié)回流的途徑較多，甚至包括回結(jié)腸動(dòng)脈。約5.0%的肝區(qū)結(jié)腸癌患者可出現(xiàn)胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約4.0%可出現(xiàn)胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。橫結(jié)腸癌隨著腫瘤增大亦可出現(xiàn)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于橫結(jié)腸癌患者應(yīng)切除距橫結(jié)腸腫瘤以遠(yuǎn)10-15cm的胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。脾曲結(jié)腸癌及word格式編輯....左半結(jié)
