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1、產科麻醉臨床指南（2008年）姚尚龍（執(zhí)筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順大綱：一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、鎮(zhèn)靜安定藥3、全身麻醉藥4、局部麻醉藥三、剖宮產的麻醉1.麻醉前的評估2.剖宮產麻醉注意事項3.麻醉方法4.高危妊娠產科麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛1、椎管內阻滯的時機2、椎管內阻滯的藥物及濃二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥物的擴散速度，包括胎盤兩側的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面
2、積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大小（小于500道爾頓），高脂溶性，低蛋白結合率，低離解度。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對于神經肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化朋松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替味哌替吭在產科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg,有較好的鎮(zhèn)痛效果。最強的鎮(zhèn)痛效應出現在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時間一般為3-4小時。哌替喘對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。哌替噪的抑制程度和用藥的劑量、給藥
3、-胎兒娩出的時間有明顯的相關性。有研究認為，在胎兒娩出前一個小時內或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替噪,對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。2）芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對胎兒的不良影響而使其在產科中的應用受到限制。芬太尼可迅速通過胎盤，其產科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注50-100ug或靜脈25-50ug,靜脈注藥后3-5分鐘作用達高峰，維持時間30-60分鐘。有研究認為，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛
4、效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應用很廣。3）嗎啡因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現在嗎啡基本上已被哌替吭、芬太尼等藥取代。4）瑞芬太尼瑞芬太尼是一種作用強的短時效ia阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min,持續(xù)使用無蓄積效應。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產科中應用時間還短，需要更進一步的證明。4）布托啡諾和納布啡這是兩種合成的阿片受體激動-拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當。但再增
5、大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點。5）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多曲馬多主要作用于?受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢,但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦。分娩時,lOOmg曲馬多靜脈單次應用，對母嬰沒有明顯不良影響。2、鎮(zhèn)靜安定藥1）安定安定在分娩過程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內，或肌肉注射10_2Omg在3一5分鐘內即可進入胎兒。安定在新生兒的半衰期較長，可能導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減
6、退、發(fā)纟甘以及對應澈的損害。2）咪達哇侖咪噠哇侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催眠及抗驚厥的效力為安定的1?5一2倍。本身無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，對血流動力影響輕微。在產科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產婦。3）氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，少數敏感者可出現一過性黃疸，患有嚴重肝損害者慎用。有研究報道氯丙嗪的抗應激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替吭、異丙嗪合用。異丙嗪靜脈
7、注射1.5分鐘后即出現在臍靜脈血中，15分鐘之內達到平衡。異丙嗪是在產科中最常使用的吩瘞嗪類藥物，常和哌替吭聯合使用。3、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉硫噴妥鈉是產科最常應用的全麻誘導藥。臨床研究表明，全麻用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可
