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1、謝鵬腦出血早期血腫擴大最新臨床診治進展2016年5月7日，在眾所期盼的中國腦卒中大會2016開幕式主題論壇上，中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會會長、重慶醫(yī)科大學副校長謝鵬教授對腦出血臨床診治最新進展的深入剖析受到與會者的熱切關注。謝鵬教授首先介紹了腦出血(ICH)血腫擴大的定義。卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，一項全球性研究顯示，腦出血(ICH)占10%,蛛網膜下腔出血(SAH)約占5%,缺血性卒中約占85%,自發(fā)性腦出血約占所有急性卒中的15%[VanAschCJ,etal.LancetNeurol,20
2、10,9(2)：167-176]-我國腦出血患者約占卒中患者總數的25%?30%,雖比缺血性卒中的患者少，卻更為危重、預后不良且死亡率高，及時觀察并處理血腫擴大對改善腦出血預后具有重要意義。傳統(tǒng)研究認為腦出血是單一過程，而近年研究發(fā)現腦出血是持續(xù)性的，特別是在發(fā)病早期6個小時之內。該研究對比了發(fā)病1小時首次CT掃描和發(fā)病6小時后癥狀惡化和CT檢查,可見明顯的血腫增加[QureshiAl,etal.NEJM,2001,344(19)：1450-1460]o最早提出血腫擴大判定標準的是ThomasBrat等
3、研究者，其1997年應用大辛辛那提卒中網絡(TheGreaterClicinnatiStrokeNetwork)開展研究，分別比較前后兩次CT所示血腫體積與基線CT,血腫體積較前擴大超過33%即定義為早期血腫擴大。Brott標準的優(yōu)點是非常易于識別血腫擴大。Kazui等研究者采用ROC曲線分析法，認為兩次血腫的比值和血腫量的絕對值增加也可以作為血腫擴大的標準。CT片上血腫擴大定義為：V2-V1212.5mL或V2/V121.4(VI和V2分別為第1、2次CT掃描血腫體積)。Fujii標準則是血腫體積超過
4、原有體積的50%且＞2mL或血腫增加超過20mLo目前國際上血腫擴大尚無統(tǒng)一的判定標準，常以首次掃描CT及24?72小時內第二次掃描之間體積值增加來判定，Bmtt和Kazui這兩種標準——24小時內血腫體積增加＞33%,或24小時內血腫體積增加＞12.5%，得到了國際普遍認可并在全球大型隨機對照臨床試驗中使用，如急性腦出血急性降壓試驗2(INTERACT2)＞急性腦出血降壓治療(ATACH)II試驗。腦出血早期血腫擴大的發(fā)生率目前尚有分歧，從14%至38%不等。Fujii等研究納人2組腦岀血患者，發(fā)病2
5、4小時內首次CT，入院后24小時內復查CT，兩組血腫擴大的發(fā)生率分別為14.3%和14%。Kazai等研究納入204例腦出血，發(fā)病48小時后首次CT,120小時以內復查CT,其中有41例(20%)出現血腫擴大［KazuiS,etal.Stroke,1996，27(10)：1783-1787］oBrott等認為腦岀血早期血腫擴大的103例患者中，發(fā)病24小時內復查頭部CT，至少有38%的患者可見血腫擴大，基線掃描后1小時內有2/3的患者出現血腫體積增加[BrottT,etal.Stroke,1997,28
6、(1)：1-5]o血腫擴大的發(fā)生機制早期學者報告是血腫周圍血管破裂引起血腫擴大，2014年《卒中》(Stroke)發(fā)表的研究發(fā)現，對CT進行逐層掃描，血腫擴大的過程是以原來血腫為中心不斷持續(xù)的，這一觀點給臨床研究提供了理論基礎。早期血腫擴大導致更廣泛的腦水腫，壓迫加重神經功能繼發(fā)損傷，血腫進一步加重導致顱內高壓，破入腦室引起梗阻性腦積水，近期和遠期死亡率上升。皇家墨爾本醫(yī)院StephenDavis教授臨床試驗的觀察指出，早期血腫擴大提示預后不良，血腫擴大導致腦水腫加重，進一步導致顱內壓升高，其不僅與死亡
7、相關，也顯著降低患者恢復功能獨立的可能［DavisSM,etal.Neurology,2006(8)：1175-1181］。血腫量每增加10%,死亡風險上升5%,血腫大提示預后不好。腦出血評分：30天死亡率的預測指標包括血腫體積(>30mL),格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale,GCS)W8,幕下腦出血，腦室內出血，年齡等(HemphillJC,etal,Stroke,2001,32(4)：891-897)。ICH患者血腫擴大的影響因素影響ICH患者血腫擴大的因素主要包括從發(fā)病到首次CT
8、掃描的時間間隔(IOFC)、酗酒和慢性肝病、纖維蛋白原水平下降、入院時高血壓(收縮壓)、出血部位、血腫形態(tài)和體積等。從發(fā)病到首次CT掃描的時間間隔(IOFC)現在認為缺血性卒中患者有治療時間窗，對腦出血患者血腫擴大的觀察也有時間窗。腦出血(ICH)患者由于活動性出血時間常持續(xù)較短，多發(fā)生在發(fā)病6小時以內，6小時后岀血趨于穩(wěn)定。因而入院越早,IOFC越短，復查CT時越容易發(fā)現血腫擴大。有學者指岀，超早期時尤其發(fā)病后2小時內入院的患者，復查CT
