解讀ESC房顫治療指南

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1、不斷更新與延展的房顫理念（上）——解讀“2010年ESC房顫治療指南”作者：郭繼鴻北京人學(xué)人民醫(yī)院2010-11-29“科學(xué)宛如一條直瀉奔流的江河，不斷的延伸與向前是其不變的屬性”。當(dāng)我讀著“2010年ESC房顫治療指南”，并被其珍珠般耀眼的新理念吸引和攫獲時，我深深感悟到居里夫人這句名言是何等的精辟。房顫患病率：一匹脫韁的馬房顫的患病率一直被認(rèn)為是0.4%?1%,其屮0.4%取口Framingham資料，1%取口美國房顫患者占總體人群的比例，我國成人房顫患病率的抽樣調(diào)查結(jié)果為0.77%。2010年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南認(rèn)為,當(dāng)今房顫的發(fā)病率為1%?2%。并指出,由于12

2、導(dǎo)聯(lián)心電圖的房顫檢出率偏低，房顫可因無癥狀長期漏診，以及很多房顫患者從不住院，因此“真實”的患病率可能已接近2%o年齡與房顫房顫的發(fā)病率隨年齡的增加而升高（圖1）。40?50歲人群的房顫發(fā)生率<0.5%,80歲人群的發(fā)生率高達5%?15%。近70%的房顫患者年齡為65?85歲，屮位數(shù)年齡為75歲，40歲以上人群的終生房顫風(fēng)險為25%。性別與房顫雖然房顫患病的絕對人數(shù)男女相近，但男性一肓被認(rèn)為是房顫的危險因素。2010年ESC指南仍認(rèn)為男性受房顫的影響更大，除發(fā)病率略高外，可能還打合并癥的多寡和程度有關(guān)。流行病學(xué)資料表明，60歲前男女房顫的患病率伴隨而升，60歲后男性患病率明顯升

3、高,65~69歲的男女患病率分別為5.8%和2.8%。而在70?79歲又不相上下,分別為5.9%和5.8%（圖2）。因女性預(yù)期壽命比男性長,使75歲以上房顫患者中60%為女性,所以從公眾健康角度看，房顫同樣影響著男女人群?；疾÷食掷m(xù)增加現(xiàn)已明確，未來房顫的患病率還將持續(xù)增長，這一趨勢用人口老齡化的單一因素?zé)o法完全解釋。上世紀(jì)70?90年代的20年期間，房顫的患病率增加了1倍，女性從2.8%升至4.7%,刃性從3.2%上升至9.1%。根據(jù)近年來房顫患病率增長的趨勢，預(yù)計未來50年屮房顫的患病率還將增加1倍。房顫臨床危害：三升三降三升（1）增加死亡率：經(jīng)校疋其他可能影響的因素后，與

4、竇律相比，房顫患者的死亡率增加1倍（圖3）。因此房顫不是無足輕重的良性心律失常。（2）增加住院率：因房顫住院患者約占心律失常住院者的三分其引發(fā)的急性冠脈綜合征、心衰加重、血栓栓塞等合并癥，以及心律失常需要急診處理等都是住院的主耍原因。（3）增加腦卒中率：腦卒中患者約20%由房顫引起，

5、佃急性腦卒中患者能經(jīng)心電圖確定者僅5%,而漏診的無癥性房顫町能是部分原因不明卒中患者的病因。與永久性和持續(xù)性房顫一樣，陣發(fā)性房顫具有同等的卒中危險。三降（1）生活質(zhì)量和運動耐力降低：房顫患者的生活質(zhì)量和運動耐受明顯受損及下降。（5）心功能下降：房顫一旦發(fā)生，心房輔助泵的作用喪失，心功能至少降低10

6、%?11%,而心室率的絕對不規(guī)整也使左室功能下降約9%,心輸出量受損，左室舒張末壓升高，心功能下降。（6）認(rèn)知障礙：認(rèn)知障礙包括血管性暈厥，小型臨床觀察表明，無癥狀性血栓事件可能是無明顯栓塞病史患者認(rèn)知障礙的元兇。新危險因素：肥胖和OSAS肥胖房顫患者的平均體重指數(shù)（BM1）為27.5kg/m2,相當(dāng)于屮等肥胖。超重和肥胖能影響心房和心室結(jié)構(gòu)、心室舒張功能、B主神經(jīng)功能，提示肥胖與房顫有明確關(guān)聯(lián)。資料表明，肥胖者的房顫相對風(fēng)險是正常個體的1.5倍，且BM1每增加1kg/n）2,房顫的相對風(fēng)險上升4%。睡眠呼吸障礙睡眠呼吸何停綜合征（OSAS）因增加心房壓或白主神經(jīng)張力的過度變化

7、能促發(fā)啟顫。反復(fù)血液動力學(xué)和低氧起伏波動還能激活牽張敏感性離子通道和（或）兒茶酚胺敏感性通道，導(dǎo)致更活躍的局灶激動。OSAS伴發(fā)的迷走反射（以心動過緩為標(biāo)志）可導(dǎo)致肺靜脈前庭的不應(yīng)期縮翹，促發(fā)局灶性激動。此外，OSAS還少C反應(yīng)蛋白升高獨立相關(guān),導(dǎo)致房顫的相對風(fēng)險增加。研究表明，房顫患者OSAS的患病率明顯高于無房顫組（49%vs.32%,P<0.001）。分類更新：五型房顫特點鮮明2010年ESC指南推出的新分類法（表1）以Sopher和Camm于1996年提出的3P分類法為基木框架（3P法將房顫分成陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性）。（1）網(wǎng)潑性房顫（ParoxysmalAF）:有自

8、限性,多在48h內(nèi)自行終止。一旦超過48h,自動轉(zhuǎn)復(fù)竇律的可能性降低，且必須考慮抗凝治療。（2）持續(xù)性房顫（PersistentAF）:房顫持續(xù)超過7天，或不足7天但盂緊急約物或直流電轉(zhuǎn)復(fù)的房顫。（3）永久性房顫（PermanentAF）:一旦再決定進行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療時，則永久性房顫患者將彼重新診斷為“長期持續(xù)性房顫”。除上述3P類房顫外,還有另外兩種類型。（4）首診房顫（firstdiagnoseslAF）:第一次被確診的房顫，與房顫持續(xù)時間及相關(guān)癥狀無關(guān)。（5）長期持續(xù)性房?顫（Long-